Хронический впч ассоциированный

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано в гинекологических стационарах и амбулаторных условиях женских консультаций и поликлиник для прогнозирования прогресса папилломавирусной инфекции у пациенток с хроническим рецидивирующим ВПЧ-ассоциированным цервицитом. Сущность изобретения: у пациентки определяют генотипы полиморфизмов Ser249Pro в гене TLR6 и Pro72Arg в гене ТР53 и при выявлении у пациентки аллеля Ser в гене TLR6 и гомозиготного генотипа Pro/Pro или Arg/Arg в гене ТР53 прогнозируют низкий риск прогрессирования ПВИ; при выявлении у пациентки мутации Pro/Pro в гене TLR6 либо гетерозиготного генотипа Pro/Arg в гене ТР53 прогнозируют средний риск прогрессирования ПВИ; при определении у пациентки мутации Pro/Pro в гене TLR6 и гетерозиготного генотипа Pro/Arg в гене ТР53 прогнозируют высокий риск прогрессирования ПВИ. Изобретение обеспечивает возможность осуществления с высокой степенью достоверности прогнозирования прогресса ПВИ у пациенток с ВПЧ-ассоциированным цервицитом, что позволит выбрать правильную тактику ведения. 5 табл., 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано в гинекологических стационарах и амбулаторных условиях женских консультаций и поликлиник для прогнозирования прогресса папилломавирусной инфекции у пациенток с хроническим рецидивирующим ВПЧ-ассоциированным цервицитом.

Цель изобретения — повышение точности прогнозирования прогресса ПВИ у пациенток с ВПЧ-ассоциированным цервицитом, что позволит выбрать правильную тактику ведения.

Известны следующие способы прогнозирования прогрессирования ПВИ:

1. Способ прогнозирования рака шейки матки при доброкачественных и предраковых процессах шейки матки у женщин репродуктивного возраста. Данный способ включает в себя определение клинических факторов риска развития рака шейки матки, метилирования генов MLH1, HIC1, RASSF1A, MGMT, N33, CDH1 в биоптате шейки матки и расчет коэффициента вероятности развития рака шейки матки p, где:

p — коэффициент вероятности риска развития рака шейки матки;

X1 — морфотип (доброкачественные процессы — 1, CIN I — 2, CIN II — 3, CIN III — 4),

Х2 — метилирование MLH1 (значения: есть — 1, нет — 0),

Х3 — метилирование MGMT (значения: есть — 1, нет — 0),

Х4 — метилирование N33 (значения: есть — 1, нет — 0),

Х5 — метилирование RASSF1 (значения: есть — 1, нет — 0),

Х6 — метилирование HIC1 (значения: есть — 1, нет — 0),

Х7 — метилирование CDH1 (значения: есть — 1, нет — 0),

Х8 — ВПЧ высокого риска (значения: есть — 1, нет — 0),

Х9 — дисплазия шейки матки в анамнезе (значения: есть — 1, нет — 0),

X10 — эрозия шейки матки в анамнезе (значения: есть — 1, нет — 0),

X11 — травмы шейки матки после родов/абортов (значения: есть — 1, нет — 0),

X12 — ИППП (значения, есть — 1, нет — 0);

Х13 — отягощенная онкологическая наследственность (значения: есть — 1, нет — 0) и при величине р больше 0,6 прогнозируют высокую вероятность риска развития рака шейки матки, при р, равном 0,3-0,59, — умеренную вероятность, при р меньше 0,29 — низкую вероятность. На основании полученных данных можно определить 3 группы пациенток:

— с низкой вероятностью развития рака — р=0,0-0,29;

— с умеренной вероятностью развития рака — р=0,3-0,59;

— с высокой вероятностью развития рака — р=0,6-1,0.

В предлагаемой формуле должен указываться морфотип (доброкачественные процессы — 1, CIN I — 2, CIN II — 3, CIN III — 4), однако не всегда папилломавирусная инфекция на начальных этапах либо в случае рецидивирования после хирургического лечения имеет клинические проявления на шейке матки до CIN 1-3). Кроме того, данная формула достаточно загромождена переменными и трудна для восприятия практикующему врачу-гинекологу. Это является недостатками данного способа.

2. Способ прогнозирования варианта течения заболевания у больных с плоскоклеточными эпителиальными поражениями низкой степени на фоне папилломавирусной инфекции.

В заявленном способе используют последовательный анализ Вальда. Рассчитывают диагностический коэффициент ДК для каждого из признаков по формуле ДК=101g*(P1/P2), где Р1 — относительная частота признака при первом верифицируемом состоянии, выраженная в долях единицы; Р2 — относительная частота признака при втором верифицируемом состоянии. Учитывают такие признаки, как: вирусная нагрузка вируса папилломы человека (ВПЧ) 16, 18 типов; клинико-кольпоскопический индекс; иммуногистохимический индекс p16ink4α; возраст; начало половой жизни; интервал от менархе до сексуального дебюта. При сумме ДК менее минус 13 битов вероятность благоприятного исхода LSIL составляет 95%, при ДК от плюс 13 до плюс 19 битов вероятность перехода LSIL в плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) составляет 95%, при ДК более плюс 20 битов — вероятность 99%. Способ позволяет прогнозировать вариант течения плоскоклеточного интраэпителиального поражения низкой степени на фоне папилломавирусной инфекции. Недостатком известного способа является ограниченность применения данного способа только для пациенток с диагностированной ЦИН низкой степени.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе в одноразовую пластиковую пробирку с 200 мкл раствора антикоагулянта (0,05М раствор ЭДТА) собиралось 2000 мкл венозной крови пациенток с ВПЧ-ассоциированным цервицитом. Затем в пробирку типа «Эппендорф» с замком вносилась цельная кровь в количестве 1000 мкл и центрифугировалась со скоростью 3000 об/мин на высокоскоростной центрифуге «MiniSpin» («Eppendorf», Германия) при комнатной температуре в течение 5 мин, плазма удалялась пипеткой и пробирка выдерживалась при -20°C в течение 1 часа. Содержимое полностью размораживалось при комнатной температуре, и в пробирку вносился реактив «ДНК-экспресс-кровь» в соотношении 500 мкл цельной крови к 500 мкл реактива. Полученная смесь тщательно перемешивалась на микроцетрифуге-вортексе «MicroSpin FV-2400» (Biosan, Латвия). Затем пробирка со смесью прогревалась при 99°C в течение 15 минут в твердотельном термостате «Гном» (НПФ «ДНК-технология», Россия). Полученный супернатант использовался в качестве исследуемого образца ДНК.

На конечном этапе проводилось разделение продуктов амплификации методом горизонтального электрофореза по следующей схеме:

1. В аппарат для электрофореза заливался ТАЕ буфер, приготовленный на дистиллированной воде разбавлением 50×ТАЕ в 50 раз (pH=8,3).

2. Готовилась 3% агароза из расчета на 1 гель: к 1,5 г агарозы добавить 1 мл 50×ТАЕ буфера и 55 мл дистиллированной воды (включен запас на испарение).

3. Приготовленная смесь расплавлялась на электрической плите на небольшой мощности. К 50 мл расплавленной агарозы добавлялось 5 мкл 1% раствора бромистого этидия.

4. Расплавленная агароза сразу же заливалась в планшет для заливки геля. Для получения в агарозном геле карманов для нанесения образцов устанавливалась на планшет гребенка, используя зажим типа «бульдог», после застывания геля зажим убирался.

5. В карманы геля наносилось по 10 мкл амплификата в последовательности, соответствующей нумерации проб.

7. Гель из формы переносился на стекло УФ-трансиллюминатора и результаты анализировались визуально с защитным экраном и при помощи программы. Фрагменты анализируемой ДНК проявлялись в виде светящихся оранжево-красных полос под УФ-излучением с длиной волны 310 нм. Результаты интерпретировались в следующих вариантах: нормальная гомозигота, гетерозигота, мутантная гомозигота.

При выявлении у пациентки аллеля Ser в гене TLR6 и гомозиготного генотипа Pro/Pro или Arg/Arg в гене ТР53 прогнозируют низкий риск прогрессирования ПВИ; при выявлении у пациентки мутации Pro/Pro в гене TLR6 либо гетерозиготного генотипа Pro/Arg в гене ТР53 прогнозируют средний риск прогрессирования ПВИ; при определении у пациентки мутации Pro/Pro в гене TLR6 и гетерозиготного генотипа Pro/Arg в гене ТР53 прогнозируют высокий риск прогрессирования ПВИ.

Предлагаемый способ основан на следующем исследовании.

На первом этапе были обследованы 48 пациенток с ВПЧ-ассоциированным хроническим цервицитом и 24 женщины без патологии шейки матки. Пациентки с ВПЧ-ассоциированным цервицитом вошли в основную группу. Контрольную группу составили женщины без патологии шейки матки. Группы были идентичны по возрастному, соматическому и психологическому исходному состоянию.

Критерии включения: пациентки с ВПЧ-ассоциированным хроническим рецидивирующим цервицитом.

Критерии исключения: отсутствие ПВИ у пациентки, экстрагенитальная патология инфекционного генеза, РШМ, нежелание самой женщины.

Определялась мутация белка р53 ТР53 (Pro47Ser) и мутация 2 белка р53 ТР53 (Pro72Arg).

Также изучались генетические полиморфизмы интерлейкинов: Мутация интерлейкина 2, полиморфизма T-330G в гене IL2, Мутация интерлейкина 6, полиморфизма C-174G в гене IL6, Мутация — 3 интерлейкина 10, полиморфизма С-819Т в гене IL10, Мутация интерлейкина 12В, полиморфизма А1188С в гене IL12B, Мутация интерлейкина 1b полиморфизма Т-31С в гене IL1b, Мутация 2 интерлейкина 1b IL1b Т-511С, Мутация интерлейкина 4 IL4 С-589Т, Мутация — 1 интерлейкина 10 IL10 G-1082А, Мутация интерлейкина 17А IL17A G-197A.

В ходе молекулярно-генетического исследования при сравнении частот встречаемости аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов цитокинов у обследованных женщин групп не было выявлено статистически значимых отличий.

При сравнении частот встречаемости аллелей и генотипов полиморфных маркеров в гене ТР53 выявлена значительная вариабельность в генотипах гена Pro72Arg, при анализе полиморфизма Arg72Pro в гене ТР53 значимых различий не выявлено.

Частоты встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера гена Pro72Arg в гене ТР53 выявило вариабельность в генотипах в группах сравнения, за счет гетерозиготного генотипа Pro/Arg, который встречался у пациенток с ВПЧ-ассоциированным цервицитом чаще в 2 раза (58,3% против 29,2% соответственно в контрольной группе) (p 6 и 2,4*10 6 копий/100 тыс. клеток. Прошла 2 курса противовирусной терапии по поводу вагинита и цервицита бактериально-вирусной этиологии. При осмотре шейки матки в зеркалах обнаружена гиперемия вокруг цервикального канала, выделения — бели умеренные. При бимануальном осмотре патологических изменений не выявлено. Кольпоскопически диагностирован хронический цервицит с признаками вирусного поражения (при проведении пробы Шиллера обнаружена йоднегативная зона с четкими контурами по передней губе). Бактериоскопически-промежуточный тип мазка на флору. В соскобе из цервикального канала методом ПЦР ДНК обнаружен ВПЧ 33 тип в количестве 2,5*10 3 копий/100 тыс. клеток. Пациентке выставлен диагноз. Хронический рецидивирующий ВПЧ-ассоциированный цервицит.

Это интересно:  Процент смертности от впч

Проведено генотипирование полиморфизмов Ser249Pro в гене TLR6 и Pro72Arg в гене ТР53. Обнаружено, что пациентка имеет гомозиготный генотип Ser/Ser в гене TLR6 и гомозиготу Pro/Arg в гене ТР53.

Таким образом, прогнозируется низкий риск прогрессирования ПВИ, что подтверждается динамикой снижения количественной нагрузки ВПЧ 33 типа.

Больная П.Ю., 37 лет, обратилась с жалобами на незначительные выделения молочного цвета из влагалища в течение 18 месяцев. Замужем, незащищенные половые контакты в течение года отрицает. До обращения 8 месяцев назад обнаружен ВПЧ 16 тип в количестве 2,9*10 3 копий/100 тыс. клеток. Прошла курс противовирусной терапии по поводу хронического цервицита бактериально-вирусной этиологии. При осмотре шейки матки в зеркалах выявлены гиперемия вокруг цервикального канала, выделения — бели умеренные. При бимануальном осмотре патологических изменений не выявлено. Кольпоскопически диагностирована эктопия шейки матки, осложненная хроническим цервицитом вирусной этиологии (при проведении пробы Шиллера обнаружена йоднегативная зона с четкими контурами в зоне трансформации). Бактериоскопически-промежуточный тип мазка на флору. В соскобе из цервикального канала методом ПЦР ДНК обнаружен ВПЧ 16 типа в количестве 4,3*10 3 копий/100 тыс. клеток. Пациентке выставлен диагноз: Хронический рецидивирующий ВПЧ-ассоциированный цервицит.

Проведено генотипирование полиморфизмов Ser249Pro в гене TLR6 и Pro72Arg в гене ТР53. У пациентки обнаружена мутантная гомозигота Pro/Pro в гене TLR6 и гомозигота Arg/Arg в гене ТР53. Следовательно, прогнозируется средний риск прогрессирования ПВИ, что доказывается отсутствием как регресса, так и прогресса после комплексной противовирусной терапии.

Больная Е.В., 23 года, обратилась с целью профилактического осмотра. Периодически имеет жалобами на выделения желтого цвета из влагалища в течение длительного времени, усиливающиеся после менструации. Замужем, беременность — 1, роды — 1. В течение 30 месяцев трижды лечилась по поводу ПВИ. Обнаружен ВПЧ 39 и 51 типов в количестве 2,1*10 3 и 4,7*10 6 копий/100 тыс. клеток. Наблюдается с диагнозом: эктропион, осложненный ВПЧ-ассоциированным цервицитом. После отсутствия положительной динамики в консервативной терапии после родов была произведена химическая деструкция шейки матки на фоне противовирусной терапии. При объективном исследовании в зеркалах, на шейке матки деформирована, слегка гипертрофирована, выделения бели. При бимануальном осмотре патологических изменений не выявлено. При кольпоскопии выявлена рубцовая деформация шейки матки после химической деструкции. Хронический цервицит. LSIL (нежный ацетобелый эпителий, йоднегативная зона, уходящая в цервикальный канал). Бактериоскопически констатирован вагинит неспецифической этиологии. В соскобе из цервикального канала методом ПЦР ДНК 51 типа ВПЧ в количестве 5,9*10 8 копий/100 тыс. клеток. У пациентки при иммуногенетическом обследовании обнаружена мутация Pro/Pro в гене TLR6 и гетерозиготный генотип Pro/Arg в гене ТР53. Таким образом, прогнозируется высокий риск прогрессирования ПВИ, что подтверждается клиническими данными и нарастанием количества ВПЧ, несмотря на проведенные три курса противовирусной терапии и деструкцию шейки матки.

Таким образом, заявленный способ позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать прогресс ПВИ у пациенток хроническим, рецидивирующим, ВПЧ-ассоциированным цервицитом, что в дальнейшем поможет выбрать правильную тактику ведения таких пациенток.

Преимуществами заявляемого способа является:

1. Способ позволяет достоверно спрогнозировать прогресс ПВИ у пациенток хроническим, рецидивирующим, ВПЧ-ассоциированным цервицитом.

2. Способ является простым и доступным для практических врачей и может использоваться в амбулаторных условиях.

3. Способ не требует применения многочисленных дорогостоящих реактивов, оборудования и позволяет снизить материальные затраты при диагностике данной патологии, в связи с чем является более рациональным и экономически оправданным.

Способ прогнозирования прогресса папилломавирусной инфекции у пациенток с хроническим рецидивирующим ВПЧ-ассоциированным цервицитом, заключающийся в том, что у пациентки определяют генотипы полиморфизмов Ser249Pro в гене TLR6 и Pro72Arg в гене ТР53 и при выявлении у пациентки аллеля Ser в гене TLR6 и гомозиготного генотипа Pro/Pro или Arg/Arg в гене ТР53 прогнозируют низкий риск прогрессирования ПВИ; при выявлении у пациентки мутации Pro/Pro в гене TLR6 либо гетерозиготного генотипа Pro/Arg в гене ТР53 прогнозируют средний риск прогрессирования ПВИ; при определении у пациентки мутации Pro/Pro в гене TLR6 и гетерозиготного генотипа Pro/Arg в гене ТР53 прогнозируют высокий риск прогрессирования ПВИ.

«ВПЧ АССОЦИИРОВАННЫЙ ЦЕРВИЦИТ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ. ПУТИ СНИЖЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ АГРЕССИИ Т.С. Качалина, Н.М. Шахова, О.В. Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. . »

ВПЧ АССОЦИИРОВАННЫЙ ЦЕРВИЦИТ

В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ.

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ АГРЕССИИ

Т.С. Качалина, Н.М. Шахова, О.В. Качалина,

Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, Т.В. Сумина, Е.М. Михайлова

Кафедра акушерства и гинекологии им. Добротина С.С.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Нижегородская государственная медицинская академия»

Ключевые слова: папилломавирусная инфекция, фотодинамическая терапия.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются одной из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу [1,2].

Среди вирусных ИППП наибольшего внимания заслуживает возрастающая заболеваемость папилломавирусной инфекцией (ПВИ), инфицированность сексуально-активного населения планеты, которая составляет 20–60% [5, 6, 7].

У 94,9% женщин, страдающих ИППП, выявляется ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ). Частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16–29 лет составляет 45–81%, однако эти цифры не регистрируют субклинические и латентные формы инфекции. Субклинические формы – плоские кондиломы, вирусные цервициты и вагиниты – являются причиной частых обращений больных к врачам с жалобами на дискомфорт, обусловленный зудом, жжением, обильными выделениями, рецидивирующим бактериальным вагинозом и кандидозом.

В большинстве случаев у таких пациенток возникают обострения клинических симптомов перед каждой менструацией [4, 9, 10, 11, 15]. Латентное течение ПВИ характеризуется отсутствием клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК вируса. У 5–15% пациенток ВПЧ вызывает хроническое воспаление шейки матки (ВПЧ-ассоциированный цервицит), реже вульвы и Качалина Т.С. и др. ВПЧ-ассоциированный цервицит в репродуктивном возрасте… влагалища. Наиболее часто неблагоприятное течение и исход ПВИ шейки матки отмечается среди женщин с сочетанной вирусно-бактериальной, вирусногрибковой инфекцией нижнего отдела генитального тракта [8, 12, 13, 14, 15, 16].

Кроме того, при таких сочетаниях наблюдается затяжное течение заболевания с большим числом рецидивов.

ВПЧ является доказанным экзогенным этиопатогенетическим фактором в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), а у 15–20% – рака шейки матки (РШМ), поэтому зарубежные авторы (Ann Roman, Helena Spartz, Darron R. Brown, 2012) рассматривают ВПЧ-ассоциированный цервицит, как ранний показатель предракового состояния. Частота прогрессии ЦИН в более высокую степень или инвазивный рак колеблется в очень широких пределах от 1,4 до 60%. В настоящее время не существует ни одного метода прогнозирования течения и времени длительности ЦИН у конкретной больной.

Поэтому лечебная тактика должна быть адекватна на начальных этапах естественного процесса развития данной патологии.

За последние 20 лет количество больных РШМ in situ и инвазивным раком в позднем подростковом возрасте и в начале третьей декады жизни диагностируется чаще (Philip J. DiSaia, 2011); так, в группе женщин до 30 лет рост заболеваемости РШМ за период с 1993 по 2002 год составил 150%.

Медиана возраста больных РШМ in situ снизилась с 40 до 28 лет, она на 10– 15 лет меньше аналогичного показателя у пациенток с инвазивным раком.

Тем не менее некоторые исследователи утверждают, что ДНК ВПЧ убиквитарная и распространена повсеместно, и вероятность ее обнаружения в женских половых органах достаточно высока. По их мнению, даже ВПЧ высокого канцерогенного риска обычно вызывают умеренные транзиторные цитологические изменения и редко ведут к ЦИН высокой степени или инвазивному раку [17, 18, 19, 20].

Подобные научные противоречия привели к проблеме отсутствия единого подхода к диагностике и лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в нашей стране. Практикующие врачи определяют тактику ведения таких пациенток, основываясь на личных предпочтениях, выбирая между длительным консервативным лечением и хирургической агрессией. В обоих случаях велик процент тактических ошибок из-за отсутствия новых диагностических технологий и недостаточной эффективности методов выявления цервикальной патологии. Такие ошибки, в первом случае, зачастую влекут прогрессирование, осложнение процесса, возникновение онкологической ятрогенной патологии, либо, при излишней онкологической настороженности врача, приводят к неоправданному радикализму и трудностям в осуществлении репродуктивного потенциала пациенток. К примеру, статистический анализ результатов гистологического исследования фрагментов шейки матки, полученных после эксцизий, показал необоснованность данной тактики в 80% случаев среди врачей районных больниц Нижегородской области и 18,5% – среди врачей областной клинической больницы Нижнего Новгорода.

Вестник РУДН, серия Медицина. Акушерство и гинекология, 2012, № 5

Актуальность данной проблемы диктует необходимость внедрения в практику новых диагностических технологий и щадящих методов лечения у пациенток репродуктивного возраста.

Цель исследования: повысить эффективность неинвазивных методов диагностики ВПЧ-ассоциированных цервицитов и обосновать дифференцированную тактику лечения данной патологии у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы: обследовано 153 пациентки в возрасте от 17 до 46 лет с ВПЧ-ассоциированными цервицитами. Пациентки, у которых в процессе обследования были диагностированы интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (HSIL) в соответствии с классификацией Бетесда, из дальнейшего исследования были исключены.

Все пациентки, вошедшие в исследование, по результатам обследования на ВПЧ с типированием и определением вирусной нагрузки, были разделены на 3 группы: ВПЧ высокого канцерогенного риска были выявлены в 53% случаев, ВПЧ низкого канцерогенного риска – в 16%, ДНК ВПЧ не было обнаружено у 31% пациенток.

Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, включающее несколько этапов диагностики: оптическая когерентная томография с кольпоскопией (ОКТ-кольпоскопия), оценка биоты нижнего отдела гениталий с назначением при необходимости этиотропного лечения и восстановлением лактофлоры, повторная ОКТ-кольпоскопия, жидкостная цитология, иммуноцитохимическое определение онкомаркера p16ink4a, определение онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов, биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала по показаниям. ОКТ-кольпоскопия включает в себя расширенную кольпоскопию с применением традиционных тестов и использованием терминологии, принятой в г. Рио де Жанейро в 2011г, и параллельное ОКТ-сканирование с помощью «скоростной» модификации прибора ОКТ-1300У (ИПФ РАН, ООО «Биотехмед», Н. Новгород). Для получения изображения зонд приставляли к кольпоскопически визуализируемой зоне интереса и фиксировали легким прижатием на 5-7 секунд. Сбор и отражение данных на мониторе компьютера осуществляли в режиме реального времени с использованием программы, входящей в комплект ОКТ-установки.

Это интересно:  Чем опасен впч у женщин

Оценка биоты нижнего отдела гениталий осуществлялась с помощью качественного ПЦР анализа на абсолютные патогены и исследования биоценоза урогенитального тракта методом «Фемофлор».

Для цитологического исследования материал забирали из цервикального канала, переходной зоны и экзоцервикса с помощью одноразовой цервикальной щеточки cyto-brush, а при III типе зоны трансформации – с помощью щеточки cervix-brush. Оценку результатов цитологического исследования производили согласно классификационной системе Папаниколау в соотношении с классификациями Бетесда и ЦИН. Иммуноцитохимическое определение онкомаркеров р16ink4a и Е7 ВПЧ 16 и 18 типов, гистологическое исследование проводилось по общепринятой методике. Забор материала для морфологической оценки осуществлялся с помощью биопсийной петли для радиоволновой хирургии.

Качалина Т.С. и др. ВПЧ-ассоциированный цервицит в репродуктивном возрасте… В качестве одного варианта лечения применялась фотодинамическая терапия (ФДТ), в основе которой лежит фотохимическая реакция введенного в организм фотосенсибилизатора, в нашем исследовании Фотодитазина, и лазерного излучения определенной длины волны в аэробных условиях. В результате этой реакции выделяются активные формы кислорода, разрушающие пораженные клетки. ФДТ позволяет не только выполнить локальную деструкцию патологических очагов эпителия, где произошла клиническая манифестация ПВИ, но и воздействовать на резервуар ВПЧ в латентном состоянии или недиагностированной субклинической форме, который остается в окружающих тканях и может являться основой для дальнейшего развития онкопатологии.

Полученные результаты: возраст обследованных пациенток составил от 17 до 46 лет (средний возраст составил 29 лет). Большинство женщин находились в возрастной группе до 30 лет (69%). Это подтверждают многочисленные данные международных и отечественных исследований, свидетельствующие о том, что у женщин молодого возраста ВПЧ–ассоциированная патология встречается чаще, чем у женщин зрелого возраста.

При первом визите всем пациенткам проводилась ОКТ-кольпоскопия. Согласно общим положениям по кольпоскопической классификации Рио де Жанейро, неадекватная картина отмечалась в 87% случаев из-за проявлений воспаления, контактных кровотечений, рубцовых деформаций, III типа зоны трансформации. При ОКТ-зондировании влагалищной порции шейки матки у 66% пациенток были получены изображения в соответствующей желто-коричневой палитре, где оттенки желтого соответствуют большей, а оттенки коричневого – меньшей оптической плотности. Данные изображения были отнесены к доброкачественным из-за наличия субэпителиальных включений, нормальной скорости угасания сигнала и четкой двуслойности изображения, где верхний слой имеет меньшую оптическую плотность, чем нижний. Кроме доброкачественности, изображения отражали интенсивность воспалительного процесса эктоцервикса: явное усиление, ветвистость сосудистого рисунка, отек стромы, оцениваемый с помощью низкой скорости угасания оптического сигнала.

В остальных 23% случаев были получены сомнительные изображения, характеризующиеся двуслойностью с одинаковой оптической плотностью слоев, либо наличием оптически более плотного верхнего слоя, либо с локусами злокачественного (быстроугасаемого) сигнала.

У 75% пациенток наблюдалась сопутствующая патология шейки матки, из них у 70% женщин ПВИ протекала на фоне эктопии либо эктропиона, рубцовая деформация цервикса отмечалась в 13% случаев, эндометриоз шейки матки – в 8%, полипы цервикального канала – у 3,5% обследованных пациенток.

Генитальные кондиломы, как клиническая форма течения ПВИ, были выявлены у 9,5% пациенток, в 3,5% случаев были диагностированы кондиломы шейки матки, в 5% – вульвы и влагалища. Частота встречаемости данной патологии при беременности составила 62,5% случаев.

Лечение генитальных кондилом являлось обязательным этапом ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервицитами. Выбор метода определялся

Вестник РУДН, серия Медицина. Акушерство и гинекология, 2012, № 5

в зависимости от вида образований, их размера, обширности поражения, необходимости гистологического исследования; осуществлялась криодеструкция, либо эксцизия и деструкция с помощью аппарата радиоволновой хирургии «Сургитрон».

На втором этапе диагностического исследования выявлялась этиология воспалительного процесса.

По нашим данным, ПВИ чаще всего сочетается с уреаплазмозом (в 35% случаев) и кандидозом (в 10% случаев), в 7,5% случаев у пациенток с ПВИ был обнаружен микоплазмоз, в 5% – гонорея и цитомегаловирус, в 2,5% – трихомониаз и хламидиоз. В 30% случаев ВПЧ-инфекция протекала на фоне дисбаланса за счет снижения количества лактобактерий, а в 32,5% случаев – на фоне анаэробного дисбиоза.

Все пациентки получали соответствующую этиотропную терапию с последующим восстановлением лактофлоры влагалища и контролем эффективности лечения через 3-4 недели после его окончания.

После проведенного восстановления биоценоза нижнего отдела гениталий, а соответственно после купирования признаков воспаления, на третьем диагностическом этапе, проводилась повторная ОКТ-кольпоскопия.

Слабовыраженные поражения эпителия шейки матки, то есть тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими краями, нежная пунктация и нежная мозаика (I степень по классификации Рио де Жанейро) были зарегистрированы в 84,5% случаев.

Кольпоскопические поражения II степени встрачались в 8%, из них 4,7% пришлись на грубую мозаику и грубую пунктацию, а 3,3% случаев – на симптом «поражения в поражении». Кольпоскопических данных, подозрительных на инвазию, выявлено не было.

На 3-м диагностическом этапе ОКТ-кольпоскопия имела прицельный характер: щуп ставился на зону максимальных кольпоскопических изменений для оценки ее оптической плотности и поиска злокачественных ОКТ-локусов.

Следующим этапом оптической диагностики являлось сопоставление кольпоскопических и ОКТ-границ, «поиск кольпоскопически замаскированных изменений» эпителия и субэпителиальных структур, которые могут быть расценены как резервуар инфекции.

Следующим важнейшим диагностическим шагом являлось контролируемое ОКТ-кольпоскопией прицельное цитологическое исследование, производимое методом жидкостной цитологии.

По результатам нашего исследования у 87% пациенток цитологический мазок был отнесен к LSIL по классификации Бетесда, из них 59,7% – мазки типа ASCUS, то есть II класс мазка по Папаниколау, что соответствует признакам ПВИ по системе ЦИН, а 27,3% мазков были отнесены к III классу по Папаниколау или к ЦИН I. У 13% женщин была выявлена нормальная цитологическая картина.

Четвертый диагностический этап – иммуноцитохимическое определение онкобелков p16ink4a и Е7 ВПЧ 16 и 18 типов. Повышенный уровень экспрессии

Качалина Т.С. и др. ВПЧ-ассоциированный цервицит в репродуктивном возрасте…

маркера p16ink4a, характерный для дисплазии многослойного плоского эпителия был отмечен у 14, 28% обследованных женщин. У 87,5% p16ink4aпозитивных пациенток цитологически была выявлена ЦИН I, негативная реакция у оставшихся 12,5% пациенток может свидетельствовать как о ложнопозитивных данных жидкостной цитологии и ложнонегативных данных определения онкомаркера p16ink4a, так и о реактивном характере дисплазии. Е7 – положительные пациентки составляют по нашим данным 78,33% среди женщин, страдающих ВПЧ-ассоциированными цервицитами. У 30,77% пациенток с цитологически подтвержденной ЦИН I онкобелок Е7 16-го и 18-го типов ВПЧ был отрицательным, что может свидетельствовать о том, что ВПЧ находился в клетке в эписомальной форме, либо ЦИН I развилась на фоне других высокоонкогенных типов ВПЧ.

Гистологическое исследование должно являться заключительным диагностическим этапом, так как этот метод является инвазивным, травматичным и может нарушить репродуктивные планы пациентки. Показаниями к проведению биопсии пациенткам с ВПЧ-ассоциированными цервицитами, по нашему мнению, являются: наличие злокачественных ОКТ-локусов при отсутствии данных за HSIL по данным жидкостной цитологии, LSIL без положительной динамики при проведении патогенетической терапии и динамическом наблюдении 18–24 месяца, планирование сеанса ФДТ, возраст пациентки более 35 лет, невозможность дальнейшего наблюдения, при III типе зоны трансформации обязательным является выскабливание цервикального канала. Биопсия должна быть ОКТ-кольпоскопически ориентированной и максимально щадящей, поэтому в нашем исследовании мы применяли методы радиоволновой хирургии, что позволяло контролировать размер иссекаемого участка, глубину биопсии, получать образцы с минимальными коагуляционными повреждениями.

При выборе тактики дальнейшего ведения пациентки были разделены на три группы, в зависимости от конкретной клинической ситуации и согласно совокупности полученных результатов на этапах диагностики.

40% пациенток, у которых имело место сочетание доброкачественного типа ОКТ, I степени кольпоскопических изменений, LSIL, р16ink4a-негативной реакции была определена тактика активного динамического наблюдения после курса противовирусной и иммуномодулирующей терапии при Е7-отрицательной реакции или нескольких курсов – при Е7- положительной реакции, в том числе и в группе планирующих беременность женщин.

18% пациенток при наличии злокачественных ОКТ-локусов, I–II степени кольпоскопических изменений, LSIL, р16ink4a-негативной или позитивной реакции было выполнено прицельное гистологическое исследование, ФДТ, далее тактика соответствовала 1-й группе.

Всем небеременным больным с ВПЧ-ассоциированным цервицитом проводилось противовирусное и иммуномодулирующее лечение и вакцинация квадривалентной вакциной с целью профилактики повторного инфицирования.

Вестник РУДН, серия Медицина. Акушерство и гинекология, 2012, № 5

Выводы и обсуждения: ОКТ-кольпоскопия на первом диагностическом этапе позволяет в режиме реального времени исключить инвазивную патологию шейки матки, оценить интенсивность воспалительного процесса и морфофункциональные особенности поверхностных и подповерхностных слоев исследуемой ткани. Таким образом, ОКТ повышает информативность кольпоскопии.

На втором этапе ОКТ-кольпоскопия, при наличии адекватной кольпоскопической картины, позволяет осуществлять динамический контроль после лечения по всей поверхности эктоцервикса, определить истинные размеры изменений и обнаружить резервные очаги ВПЧ, что важно при планировании светового пятна при ФДТ, оценить локусы максимальных изменений для прицельного забора материала для цитологического или гистологического исследования, а также проводить ОКТ-контроль после ФДТ.

ЛИТЕРАТУРА [1] Апгар Б.С, Броцман Г.Л, Шпицер М. Клиническая кольпосопия: Иллюстрированное руководство / Пер. с англ, под общ. ред. В.Н. Прилепской. – М.: Практическая медицина, 2012.

Это интересно:  Удаление бородавок цены и стоимость в Ростове-на-Дону

[2] Барышников А.Н., Новиков В.В. Программированная клеточная смерть (апоптоз).

Клиническая онкогематология: руководство для врачей. – М., 2007. – С. 99–106.

[3] Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. – М., 2007. С. 288.

[6] Дисаи Ф.Дж, Крисман У.Т. Клиническая онкогинекология: В 3 т. – Т. 1. Переводчик Е. Новикова. – Изд-во Рид Элсивер (совместно с издательством «Практическая Медицина»), 2011.

[7] Краснопольский В.И.,Шипулина О.Ю., Мельник Т.Н., Михеева И.В., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М. Инфицированность вирусом папилломы человека среди девочек-подростков в Московской области // Российский вестник акушерагинеколога, 2010. – № 5. – С. 46–49.

[8] Кузнецова И.А. Диагностические возможности оптической когерентнойтомографии в оценке состояния шейки матки: Дис. … канд. мед. наук. – H.H., 2003. – 157с.

[9] Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции // РМЖ. – 2009. – №1–16.

[10] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007.

[11] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. – 3-е изд. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[12] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: РУДН, 2011.

[13] Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностика, лечение: Дис. … докт. мед. наук. – 2003.

Качалина Т.С. и др. ВПЧ-ассоциированный цервицит в репродуктивном возрасте… [14] Роговская С.И. Практическая кольпоскопия – М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2011.

[15] Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки.

2-издание, исправленное и дополненное – М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2011.

[16] Kanodia S., Fahey L.M., Kast W.M. Mechanisms used by human papillomavirus to escape the host immune response // Curr Cancer Drug Targets. – 2007. – Vol. 7. – P. 79–89.

[17] Moscicki A.B., Ma Y. et al. The role of sexual behavior and HPV persistence in predicting repeated infections with new HPV types // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. – 2010 Aug. – Vol. 19(8). – P. 2055–2065.

[18] Schiffman M., Castle P.E. The promise of global cervical–cancer prevention // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 353. – P. 2101–2104.

[19] Schiffman M.H., Kiviat N.B. et al. Accuracy and interlaboratory reability of human papillomavirus DNA testing By Hybrid Capture // J. Clin. Microbiol. – 1995. – Vol. 33. – P. 545.

[20] Wright T.C., Cox J.T. et al. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.

2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia // Am J Obstet Gynaecol. – 2003 Jul. – Vol. 189(1). – P. 295–304.

HPV-ASSOCIATED CERVICAL IBFECTION

IN THE REPRODUCTIVE AGE. WAYS TOREDUCE DIAGNOSTIC

AND TREATMENT OF AGRESSION

T.S. Kachalina, N.M. Shakhova, O.V. Kachalina, L.D. Andosova, D.D. Eliseeva, T.V. Sumina, E.M. Mikhailova Department of obstetrics and gynecology them. Dobrotin S.S.

Хронический впч ассоциированный цервицит

Характерные симптомы ВПЧ у женщин, диагностика и лечение

Многие годы безуспешно боретесь с ПАПИЛЛОМАМИ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно избавиться от папиллом принимая каждый день.

ВПЧ — вирус папилломы человека — широко распространен. Согласно статистическим данным, вирусом заражено около 70% населения планеты, из них около половины — люди репродуктивного возраста. Существует множество подвидов ВПЧ (более ста), которые по степени опасности для здоровья человека делятся на вирусы:

  • слабой онкогенной опасности;
  • средней онкогенной опасности;
  • сильной онкогенной опасности.

Самым серьезным последствием, к которому может привести вирус папилломы человека у женщин, является рак шейки матки. Данное патологическое состояние вызывается ВПЧ с высоким канцерогенным риском, чаще всего это штаммы 16 и 18.

Для лечения папиллом наши читатели успешно используют Папилайт. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Способы передачи ВПЧ

В зависимости от штамма, папилломавирус может передаваться различными путями. Основной путь инфицирования — половой. Именно так передаются штаммы вируса папилломы человека с высокой канцерогенной опасностью. И презерватив не является стопроцентной гарантией безопасности.

Другим путем передачи является контактно-бытовой. Заражение может произойти из-за использования личных вещей больного: одежды, бритвенных и маникюрных принадлежностей, полотенец, на которых могли остаться биологические жидкости пациента.

Также возможно инфицирование новорожденных детей от зараженной матери в процессе родов. Заражение подобным способом происходит достаточно редко. Так как вирус папилломы у женщин значительно затрудняет родовую деятельность, перекрывает родовые пути, женский врач, ведущий беременность, с большой долей вероятности порекомендует провести кесарево сечение.

Онкоопасные штаммы ВПЧ передаются исключительно половым путем, от носителя вируса к партнеру. Существует ряд факторов риска, которые повышают вероятность заражения:

  • ранняя половая жизнь (в том числе и петтинг);
  • отсутствие постоянного партнера;
  • венерические заболевания;
  • воздействие стрессовых состояний и ослабленный иммунитет;
  • вредные привычки (в особенности курение, алкоголь).

Стоит отметить, что далеко не каждая девушка заражается ВПЧ. Нередки ситуации, когда вирус некоторое время находится в организме в неактивном состоянии, подавляемый деятельностью иммунной системы. При ослаблении защитных сил он появляется вновь, переходя в активное состояние и вызывая клинические проявления.

Папилломавирус человека имеет длительный инкубационный период, в ходе которого он может никак не проявляться. Низкоонкогенные штаммы могут находиться в пассивном состоянии до восьми месяцев, а подвиды с высокой канцерогенной опасностью способны неожиданно проявить себя через несколько десятков лет.

Как можно выявить вирус папилломы по визуальным признакам, как проявляется данное заболевание? ВПЧ-симптомы у женщин и у мужчин являются сходными. Основной симптом, которым проявляется вирус, — возникновение новообразований (папиллом, кондилом, бородавок).

Они локализуются на гениталиях: в области малых половых губ, вокруг ануса, во влагалище. Также они могут появляться под грудью, на шее или лице. Высыпания в данных областях вызываются не канцерогенными штаммами вируса, единственное неудобство от них — неэстетичный вид. Они мешают выглядеть привлекательно, являясь исключительно косметическим дефектом.

Кондиломы могут иметь различный внешний вид:

  • Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) можно обнаружить на половых органах. Такое внешнее проявление имеют, как правило, низкоканцерогенные штаммы вируса папилломы человека. Они легко повреждаются, из-за чего кровоточат. Скорость роста остроконечных кондилом высокая, достаточно обширные по площади высыпания способны сформироваться всего за несколько недель. Также они могут располагаться на стенках влагалища, тем самым сужая его просвет, из-за чего значительно затрудняются половые акты или роды.
  • Плоские кондиломы локализуются на внутренних половых органах, а именно на эпителии шейки матки. Их наличие указывает на то, что вирус уже длительное время находится в организме, вызывая патологические изменения эпителия матки.
  • Инвертированные кондиломы схожи с плоскими, но они направлены внутрь эпителия. Зачастую кондиломы такого типа являются уже предраком.

Папилломы представляют собой доброкачественные образования из соединительной и эпителиальной ткани, через которые проходят капилляры. Они могут появиться не только на половых органах, но и на слизистых оболочках (во рту, в носу), а также коже.

Если у женщины при гинекологическом осмотре были замечены внешние признаки ВПЧ, дополнительно проводится исследование клеток слизистой оболочки шейки матки. Цель этих анализов — выявлять следующие сопутствующие симптомы вируса папилломы человека у женщин:

  • хронический цервицит — постоянный воспалительный процесс шейки матки;
  • плоскоклеточная метаплазия — предраковое состояние, при котором клетки эпителия перерождаются в плоскоклеточные;
  • дисплазия — нестандартное или неправильное развитие и рост клеток.

В конечном итоге действие ВПЧ приводит к раку шейки матки, который можно назвать симптомом папилломавирусной инфекции (она относится к разряду хронических вирусных заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека).

Как еще проявляется ВПЧ? Многие женщины, страдающие от вируса, отмечают возникновение необычных выделений из влагалища.

Окончательно выявить папилломавирусную инфекцию у женщин можно с помощью проведения специальных анализов:

  • кольпоскопии (гинекологического осмотра влагалища при помощи осветительного прибора);
  • биопсии (взятия части материала для проведения дополнительных исследований);
  • цитологического исследования материала мазка;
  • ПЦР (полимеразной цепной реакции).

Диагностика и лечение

Диагностика папилломавируса у женщин происходит на основании визуального гинекологического осмотра и проведенных анализов. Современные методики (ПЦР, дайджен-тест) позволяют не только выявить в организме наличие вируса папилломы человека, но и точно определить обнаруженный штамм, степень опасности, вирусную нагрузку.

Лечение ВПЧ у женщин в первую очередь зависит от того, какой именно штамм вируса вызвал заболевание. Оно проводится комплексно и включает в себя противовирусную и иммуномодулирующую терапию совместно с хирургическим удалением новообразований. Даже достоверно выявленный ВПЧ вылечить невозможно, можно лишь избавиться от клинических проявлений и остановить его развитие.

Новообразования, занимающие обширную площадь, могут подвергаться удалению. Существует ряд эффективных методик:

  • хирургическая манипуляция с помощью скальпеля;
  • лазерное удаление;
  • химическое удаление;
  • разрушение с помощью радиоволнового излучения;
  • криодеструкция.

Медикаментозное лечение подбирается врачом на основании информации о ВПЧ: количество вируса в организме, его проявляющийся подвид, давность заражения. Лечить беременных женщин с помощью медикаментов можно лишь после формирования внутренних органов плода, что происходит в третьем триместре. И, как было сказано выше, беременным женщинам, у которых был обнаружен проявляющийся ВПЧ, рекомендуется проводить кесарево сечение с целью исключения рисков инфицирования плода.

Статья написана по материалам сайтов: www.findpatent.ru, lib.knigi-x.ru, papilloma-borodavka.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector