Клинические рекомендации лечения впч

В качестве профилактических мер следует исключать факторы риска (переохлаждение, физическое и нервное перенапряжение, длительная ходьба, ушибы). Больным рекомендуют придерживаться здорового образа жизни.

После проведенного лечения показано санаторно-курортное лечение с использованием серных, углекислых и радоновых ванн для закрепления полученных результатов.

Watts et al. Epidemiology of cutaneous vasculitis. J Rheumatol 1998; 25 (5):

Иванов О. Л. Справочник кожные и венерические болезни. М.: Меди-

Millikan L. E., Flynn T. C. Infectious etiologies of cutaneous vasculitis. Clin

Dermatol 1999; 17: 509—514.

Глухов А. И., Гордеев С. А., Силуянова С. Н. и др. Исследование вирус­

ной этиологии ангиитов кожи. Вопр биол мед фармацевт химии 1999;

Tervaert J. W., Popa E. R., Bos N. A. The role of superantigens in vasculitis.

Curr Opin Rheum 1999; 11: 24—33.

Witort-Serraglini E, Del Rosso M, Lotti T. M. et al. Endothelial injuries in

vasculitides. Clin Derm 1999; 17: 587—590.

Кулага В. В., Белостоцкая Е. С. Иммунологические нарушения при ва-

скулитах кожи и методы их коррекции // Восьмой Всесоюзн. съезд дер-

матовенерологов. М., 1985. С. 122—123.

Насонов Е. Л., Баранов А. А., Шилкина Н. П. Васкулиты и васкулопа-

тии. Ярославль: Верхняя Волга, 1999. С. 479—515.

Col Rajesh Verma, Lt Col Biju Vasudevan, Lt Col Vijendran Pragasam. Severe

cutaneous adverse drug reactions. Medical Journal Armed Forces 2013; 69:

Ryan T. J., Wilkinson D. S. Cutaneus Vasculitis: angiitis. // Textbook of

Dermatology, 4th ed. 1988. Vol. 2. P. 1121—1185.

Фицпатрик Т. и др. Дерматология. Атлас-справочник. М., 1999. С. 376—

Кулага В. В., Романенко И. М. Васкулиты кожи. 2-е изд., перераб. и доп.

and management. Clin Dermatol 2006; 24 (5): 414—429.

Киев: Здоровье, 1984. 184 с.

Carlson J. A., Cavaliere L. F., Grant-Kels J. M. Cutaneous vasculitis: diagnosis

14. Fiorentino D. F. Cutaneous vasculitis. J Am Acad Dermatol 2003; 48 (3): 311—340.

15. Lopez L. R., Davis K. C., Kohler P. F. The hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome: therapeutic response to hydroxychloroquine. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 600—603.

16. Lopez L. R., Davis K. C., Kohler P. F., Schocket A. L. The hypocomplemen­ temic urticarial-vasculitis syndrome: therapeutic response to hydroxychloroquine. J Allergy Clin Immunol 1984; 73 (5 Pt 1): 600—603.

17. Callen J. P., Spencer L. V., Burruss J. B., Holtman J. Azathioprine. An effective, corticosteroid-sparing therapy for patients with recalcitrant cutaneous lupus erythematosus or with recalcitrant cutaneous leukocytoclastic vasculitis. Arch Dermatol 1991; 127 (4): 515—522.

18. Heurkens A. H., Westedt M. L., Breedveld F. C. Prednisone plus azathioprine treatment in patients with rheumatoid arthritis complicated by vasculitis. Arch Intern Med 1991; 151 (11): 2249—2254.

19. Nurnberg W., Grabbe J., Czarnetzki M. Synergistic effects of pentoxifylline and dapsone in leukocytoclastic vasculitis. Lancet 1994; 343: 491.

20. Wahba-Yahav A. V. Chronic leukocytoclastic vasculitis associated with polycythemia vera: effective control with pentoxifylline. J Am Acad Dermatol 1992; 26 (6): 1006—1007.

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Вирус­ ные бородавки»:

Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.

Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.

Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Мин­ здрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.

Нечаева Ирина Анатольевна — врач-дерматовенеролог Консультативнодиагностического центра ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.

Вирусные бородавки ( verrucae ) — доброкачественное пролиферативное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызываемое вирусами папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением эпидермальных ново­ образований.

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: В07

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Возбудитель заболевания — вирус папилломы человека (ВПЧ), относится

к ДНК-содержащим вирусам семейства папававирусов ( Papavaviridae ).

В настоящее время идентифицировано и охарактеризовано около 200 генотипов ВПЧ, инфицирующих человека, млекопитающих и птиц; из них к родам, представители которых инфицируют человека, относятся alpha -, beta -, gamma -, mu — и nupapillomavirus . Наиболее частыми причинами возникновения вирусных бородавок являются ВПЧ 2, 27 и 57 типов

( alрhapapillomavirus ), 4 типа ( gammapapillomavirus ) и 1 типа ( mupapillomavirus ). Реже выявляются ВПЧ 3, 7, 10 и 28 типов ( alphapapillomavirus ), ВПЧ 65, 88 и 95 типов ( gammapapillomavirus ) и ВПЧ 41 типа ( nupapillomavirus ).

Вирусы папилломы человека обладают тканевой специфичностью — способностью определенных типов ВПЧ поражать свойственную для их лока-

лизации ткань. Как правило, ВПЧ 1, 2 и 4 типов выявляются при подошвенных бородавках; ВПЧ 2, 4, 26, 27, 29, 57 типов — при вульгарных бородавках; ВПЧ 3, 10, 28, 49 типов — при плоских бородавках; ВПЧ 7 типа — при «бородавках мясников»; ВПЧ 13 и 32 типов — при фокальной эпителиальной гиперплазии; ВПЧ 5, 8, 9, 10, 12, 15, 19, 36 типов — при верруциформной эпидермодисплазии; ВПЧ 60 типа — при кистозных бородавках.

Вирусные бородавки являются достаточно распространенной патологией кожи и слизистых оболочек как у детей, так и у взрослых лиц. По наблюдениям ряда авторов, клинические проявления папилломавирусной инфекции кожи наблюдаются у 3—9% детей и подростков и у 28—30% взрослых лиц. Достоверной корреляционной зависимости между частотой встречаемости данной патологии и расовой или гендерной принадлежностью не наблюдается. Около 38—42% людей являются носителями ВПЧ на видимо здоровой коже.

Передача вируса может происходить контактно-бытовым путем, при аутоили гетероинокуляции в местах повреждения эпителиальной ткани. Риск инфицирования ВПЧ зависит от ряда факторов, таких как локализация очагов поражения, количественные показатели ВПЧ (вирусная нагрузка), степень и характер контакта, состояние общего и локального иммунного статуса. Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожных покровов.

В клетках базального слоя вирус может находиться длительное время

в латентном состоянии. При наличии благоприятных факторов начинается процесс репликации вирусов папилломы человека в эпителии, что приводит к нарушению дифференцировки клеток и формированию морфологически измененных тканей.

Общепринятой классификации не существует.

В зависимости от особенностей клинической картины заболевания выделяют следующие виды кожных поражений:

■■ фокальную эпителиальную гиперплазию;

■■ наличие одиночных или множественных образований в виде папул на коже и/или слизистых оболочках;

■■ болезненность при компрессии в местах локализации бородавок;

■■ деформация ногтевых пластинок при формировании разрастаний в зоне околоногтевых валиков;

■■ деформация стопы при массивном поражении кожи подошвы и выраженном болевом синдроме.

■ ■ вульгарные бородавки : множественные безболезненные папулы диаметром 0,2—0,5 см, покрытые папилломатозными разрастаниями и локализующиеся преимущественно на тыле кистей и стоп;

■ ■ ладонно-подошвенные бородавки : плотные болезненные округлые папулы и бляшки, локализующиеся на коже подошв стоп и/или ладонной поверх­ ности кистей на одном уровне с неизмененной кожей, имеющие зернистую поверхность, покрытую гиперкератотическими наслоениями; в центре образований нередко наблюдаются черно-коричневые точки затромбированных капилляров, повреждение которых приводит к кровотечению;

■ ■ мозаичные бородавки : диффузные очаги гиперкератоза, локализующиеся на коже ладоней и подошв, чаще в области переднего отдела стопы, нередко покрытые глубокими трещинами;

■ ■ кистозные бородавки : образования в виде мягкого узла с гиперкератозом и трещинами на поверхности, при вскрытии которого выделяется беложелтое творожистое содержимое; локализуются на давящей поверхности подошвы;

■ ■ плоские бородавки : мелкие множественные папулы цвета нормальной кожи, локализующиеся преимущественно на тыле кистей, предплечий, лице и слизистых оболочках;

■ ■ нитевидные бородавки : тонкие роговые выросты, локализующиеся, как правило, вокруг рта, носа и глаз;

■ ■ «бородавки мясников» : гипертрофические бородавчатые разрастания цвета нормальной кожи, напоминающие цветную капусту и локализующиеся на тыле кистей и пальцах у людей, имеющих профессиональный контакт с мясом;

■ ■ фокальная эпидермальная гиперплазия: множественные светлые или блед- но-розовые куполообразные папулы размером 0,1—0,5 см, сливающиеся в бляшки и локализующиеся на красной кайме губ с переходом на слизистую оболочку полости рта, десен и языка; встречаются исключительно у лиц индейского происхождения;

■ ■ верруциформная эпидермодисплазия — аутосомно-рецессивно наследуемое заболевание, характеризующееся множественными пигментными пятнами и бородавками главным образом плоского типа, которые имеют тенденцию к слиянию и распространяются по всей поверхности тыла кистей, предплечий, голеней, лица.

Диагноз вирусных бородавок базируется на основании клинической картины и анамнестических данных, указывающих на развитие приобретенных медленно увеличивающихся в размерах и/или количестве папул.

Для подтверждения диагноза может использоваться гистологическое исследование.

В связи с применением в терапии деструктивных методов дополнительно рекомендуется проведение серологического исследования на сифилис, гепатиты, ВИЧ.

Дифференциальная диагностика вульгарных бородавок проводится с контагиозным моллюском, эпидермальным бородавчатым невусом, а в случае единичного образования на тыле конечностей — с базальноклеточным раком кожи.

Контагиозный моллюск чаще располагается на туловище и половых органах и редко — на тыле кистей и стоп. Элементы имеют полушаровидную форму с вдавлением на поверхности, при надавливании на них с боков выделяется белесоватая кашицеобразная масса.

Эпидермальный бородавчатый невус , в отличие от простых бородавок чаще бывает одиночным и существует, как правило, с рождения или первых лет жизни; невус значительно возвышается над уровнем кожи, имеет коричневый цвет и зачастую покрыт волосами.

Базалиома, как правило, развивается у лиц пожилого возраста, имеет инфильтрированное основание, по периферии элемента — типичный периферический валик из узелковых элементов (жемчужины), а в центральной части — зону западения, покрытую корочкой, после удаления которой образуется поверхностное слегка кровоточащее изъязвление.

Ладонно-подошвенные бородавки следует отличать от кератодермии ладоней и подошв при болезни Рейтера, ладонно-подошвенных сифилидов, а также омозолелостей.

Кератодермия ладоней и подошв отличается большим размером, конической формой, наличием воспаления вокруг наслоившихся роговых масс, отсутствием в центре очага черно-коричневых точек затромбированных капилляров.

Ладонно-подошвенные сифилиды обычно множественные, безболезненные, имеют по периферии зону отслаивающегося эпидермиса (воротничок Биетта), подтвержадются положительными серологическими реакциями на сифилис.

Мозоль имеет папиллярный рисунок. Давление на бородавку в направлении формирования кожной складки часто вызывает болезненность, в то время как мозоли бывают болезненными только при вертикальном давлении.

Это интересно:  Ликопид от впч отзывы

Дифференциальную диагностику плоских бородавок проводят с сирингомой, ангиокератомой Мибелли, красным плоским лишаем, гиперплазией сальных желез.

Сирингома проявляется множественными высыпаниями и узелками полушаровидной формы, локализующимися на нижнем веке, у внутреннего угла глаза, на шее, передней поверхности грудной клетки; наблюдается преимущественно у женщин.

При ангиокератоме Мибелли цвет элементов темно-красный, гистологически обнаруживается резкое расширение капилляров.

Папулы красного плоского лишая можно диффернцировать по цвету, полигональной форме, сетке Уикхема и возможной локализации на слизистой оболочке щек.

■■ деструкция вирусных бородавок;

■■ улучшение качества жизни пациентов.

Общие замечания по терапии

Показанием к проведению лечения является наличие клинических проявлений вирусных бородавок.

Ведущим направлением в лечении вирусных бородавок является деструктивная терапия. Данная методика является приоритетной, несмотря на то что ее эффективность составляет 50—80%, а вероятность развития рецидива после регенерации тканей остается весьма высокой. Высокий риск рецидивирования отмечается при распространенных бородавках (площадью более 2 см 2 ), при подошвенных бородавках, при бородавках с околоногтевой локализацией.

При выборе метода терапии необходимо учитывать локализацию и площадь очагов поражения.

Показания к госпитализации

Методы деструкции вирусных бородавок

1. Электрокоагуляция (В) [1—2]

Вирусные бородавки методом электрокоагуляции удаляют послойно. Воздействие электротоком проводят путем легкого контакта игольчатого наконечника электрода с поверхностью образования. Деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина.

2. Криодеструкция (В) [3—6]

Замораживание патологического образования производится с помощью жидкого азота, закиси азота, двуокиси углерода. С целью деструкции используют насадки круглой формы с гладкой контактной поверхностью. Охлажденный криозонд помещают перпендикулярно поверхности кожи и плотно прижимают к ней. Экспозиция составляет 1—5 мин. При деструкции плоских и вульгарных бородавок применяется одноцикловой метод, подошвенных бородавок — метод «олимпийских колец» и двухцикловой метод. Повторное криовоздействие проводят при необходимости через 7—10 дней.

3. Лазерная деструкция (В) [7—14]

Бородавки удаляют послойно. Воздействие осуществляют контактным способом сканирующими движениями световода в непрерывном режиме работы аппарата с экспозицией от 2—5 секунд до 2—3 минут в зависимости от размера бородавки. Образовавшийся в процессе лазерной абляции струп иссекают ножницами, затем дно раны вторично облучают лазером. После облучения разрушенные ткани удаляют марлевым тампоном, смоченным спиртовым раствором или раствором перекиси водорода. Пациенту рекомендуется обрабатывать раневую поверхность растворами анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, фукорцина) 2—4 раза в сутки, избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельно удалять струп до окончания процесса заживления. Деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина.

4. Радиохирургическая деструкция (С) [15, 16] Метод основан на генерации электромагнитной волны различных частот

в диапазоне от 100 кГц до 105 МГц. Радиоволна большой мощности проходит от рабочего электрода через ткань, вызывая незначительный разогрев

в месте касания рабочего электрода, при этом происходит разрыв или рассечение ткани без механического усилия или коагуляции. Деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина.

1. 1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте (С) [17—19]

Раствор для наружного применения наносится на бородавки с помощью деревянного шпателя с заостренным наконечником (для новообразований с диаметром от 0,1 до 0,5 см) или с помощью стеклянного капилляра (для новообразований с диаметром свыше 0,5 см). Перед нанесением препарата обрабатываемую поверхность предварительно обезжиривают 70% спиртовым раствором для лучшего проникновения раствора. Нанесение раствора проводят до изменения окраски тканей: плоские бородавки изменяют цвет

на серовато-белый спустя 1—3 мин после однократного нанесения, вульгарные бородавки — на серовато-желтый в течение 2—5 мин после 2—3-крат- ного нанесения препарата. При подошвенных бородавках цвет образований практически не меняется, однако в течение 5—7 мин после 3—5 последовательных аппликаций наблюдается их выраженная инфильтрация. Для получения клинического эффекта при плоских и вульгарных бородавках достаточно 1—2 последовательных обработок кратностью 1 раз в 7—14 дней, при подошвенных бородавках — 1—3 обработок кратностью 1 раз в 14—21 день. Перед каждой обработкой рекомендуется механически удалять мумифицированные ткани. Обработку комбинированным препаратом на основе 2-хлорпропионовой кислоты и хлорпропионата цинка рекомендуется проводить в условиях процедурного кабинета медицинским персоналом.

После деструкции бородавок рекомендуются ограничение водных процедур и обработка мумифицирующихся образований неспиртовыми растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода).

2. Комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди (В) [20, 21]

Раствор для наружного применения наносится специальным пластиковым шпателем или с помощью стеклянного капилляра на предварительно обезжиренную спиртовым раствором поверхность очага. Обработку бородавок проводят до появления желтого окрашивания очагов, расположенных на коже, или белого окрашивания очагов, расположенных на слизистых оболочках, не затрагивая здоровых тканей. Появление равномерной желтой или белой окраски свидетельствует о достаточном уровне обработки и является гарантией последующей мумификации образования. Контрольный осмотр больных проводится через 3—5 дней после первичной обработки, в случае необходимости проводят повторную обработку очагов (перерыв между процедурами составляет 1—4 недели). Не рекомендуется обрабатывать поверхность, превышающую 4—5 см 2 .

Методами выбора лечения бородавок у детей являются физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций.

Вирусные инфекции

Основным путем заражения урогенитальными формами вируса папилломы человека (ВПЧ) и вируса герпеса является половой контакт, включая орально-генитальныую и анальную формы. Возможно заражение новорожденных при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза (образование папиллом в гортани) у детей и аногенитальных бородавок у младенцев; герпетического стоматита и дерматита при заражении вирусом простого герпеса.

К основным факторам риска инфицирования относят: раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, игнорирование использования барьерной контрацепции (презерватив), наличие других инфекций, передаваемых половым путем (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, кандидоз, и др.), внутренние факторы (авитаминоз, снижение иммунитета, в том числе на фоне беременности, стрессы).

Основными клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции (ВПЧ) гениталий являются остроконечные кондиломы и кондилломатоз (одиночные или множественные образования, их обширное распространение и слияние). Это доброкачественные высыпания, которые локализуются в основном в местах перехода малых половых губ, влагалища, шейки матки, устье уретры, область ануса, кожных покровов и на слизистых.

В случае длительной активности ВПЧ в толще кожи или слизистых оболочек, а также при наличии отдельных разновидностей вирусов высокого онкориска, возможно формирование предраковых и раковых изменений, так называемых дисплазий разной степени тяжести или карцином. Наиболее часто ВПЧ провоцирует развитие рака шейки матки, рака шейки мочевого пузыря, прямой кишки, полового члена, рак ротоглотки.

На первом этапе необходимо провести точную диагностику папилломавирусной инфекции (ВПЧ), которая должна включать определение типа вируса и группу онкологического риска, цитологическое и гистологическое исследования, кольпоскопию.

Вторым шагом является полноценное лечение ВПЧ. Это различные методы удаления высыпаний (криодеструкция, электро-, лазеро-, радиоволновая деструкция, в некоторых случаях и хирургическое иссечение).

Третьим шагом является своевременная профилактика возникновения злокачественных образований, вызванных ВПЧ — вакцинация и иммунотерапия.

Согласно рекомендациям СDС (Центра по Контролю за Заболеваниями, США) применение вакцины рекомендовано даже при отсутствии вирусоносительства.

В клинике Дерматовенерологии и Аллергологии-Иммунологии ЕМС успешно применяется вакцинопрофилактика с целью предотвращения заражения типами вируса папилломы человека высокого онкориска (6,11,16,18), при помощи вакцины «Гардасил» (Gardasil) производства Merck&Co., Германия.

Кроме того, врачи-венерологи ЕМС проводят вакцинацию пациентов, которые уже являются носителями ВПЧ.

Исследования, проведенные нашими зарубежными коллегами, подтверждают высокую эффективность вакцинации, способствующей более быстрому выведению вируса из организма и обеспечивающую значительное снижение риска возникновения рецидивов клинических проявлений папилломавирусной инфекции. Это позволяет многократно усилить воздействие антивирусной терапии.

Второй по частоте появления среди вирусных инфекций — вирус простого герпеса. Возбудителем является вирус простого герпеса (ВПГ). Причем это может быть, как ВПГ-2 (второго типа), так и ВПГ-1 (первого типа), которые поражают кожу и слизистую оболочку губ, глаз, носа и др. Основные клинические проявления герпетической инфекции гениталий — ограниченные «пузырьковые» высыпания. Причем первый контакт с вирусом простого герпеса может проявиться появлением обильной пузырьковой сыпи, нарушением общего состояния, повышением температуры тела, увеличением лимфатических узлов. В случаях рецидивирования герпетической инфекции высыпания характеризуются сгруппированными пузырями на фоне обширного отека. Главными симптомами, беспокоящими пациентов, являются жжение или выраженный зуд, значительно снижающие качество жизни.

Заражение вирусом простого герпеса происходит от больного человека с клиническими проявлениями активности инфекции.

Для диагностики герпетической инфекции используют молекулярно-генетические методы (ПЦР), серологические методы (определение антител в крови пациента к 1 или 2 типу вируса простого герпеса).

В ЕМС существует возможность быстрого и полноценного обследования пациентов с герпетической инфекцией, определением титров антител к конкретному типу вируса и противовирусного иммунитета у каждого конкретного пациента. Это позволяет подобрать необходимое лечение, которое обеспечит значительное снижение числа рецидивов.

Лечение часто рецидивирующего генитального герпеса — сложная задача. Согласно европейским протоколам лечения, пациенту рекомендован длительный прием противовирусных препаратов. Длительность терапии подбирается индивидуально и может занимать большой промежуток времени.

В ЕМС практикуется индивидуальный подход к каждому пациенту, что позволяет подобрать полноценное лечение и минимизировать проявления побочных эффектов терапии. В случае доказанного факта снижения иммунитета используется иммуномодуляторы (препараты, корректирующие уровень иммунной системы). Наиболее эффективны в данном случае интерфероны и их производные.

В ряде случаев, при наличии противопоказаний к длительному приему противовирусных препаратов, используется терапия герпетической вакциной, что обычно не приводит к элиминации вируса простого герпеса, но позволяет значительно уменьшить количество рецидивов заболевания, вплоть до полного их исчезновения.

Активная на протяжении длительного времени герпетическая инфекция гениталий, особенно у мужчин, может приводить к бесплодию и формированию синдрома хронической тазовой боли.

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных аногенитальными (венерическими) бородавками

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АНОГЕНИТАЛЬНЫМИ (ВЕНЕРИЧЕСКИМИ) БОРОДАВКАМИ

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Аногенитальные (венерические) бородавки»:

  1. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
  2. Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
  3. Перламутров Юрий Николаевич – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
  4. Чернова Надежда Ивановна – доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
Это интересно:  Изопринозин как принимать взрослым при впч

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • Консенсус экспертов;
  • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • Обзоры опубликованных мета-анализов;
  • Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка;
  • Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

АНОГЕНИТАЛЬНЫЕ (ВЕНЕРИЧЕСКИЕ) БОРОДАВКИ
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10

Аногенитальные (венерические) бородавки — вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Возбудитель заболевания — вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus), который, в свою очередь, принадлежит к семейству папававирусов (Papavaviridae). Вирусы папилломы человека высоко тканеспецифичны и поражают клетки эпителия кожи и слизистых оболочек. К настоящему времени идентифицировано и описано более 190 типов ВПЧ, которые классифицируются на группы высокого и низкого онкогенного риска в соответствии с их потенциалом индуцировать рак. Международное агентство по изучению рака выделяет 12 типов ВПЧ высокого риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), которые могут потенцировать развитие рака и предраковых поражений различной локализации: шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, шеи, гортани, ротовой полости.

Папилломавирусная инфекция наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. По данным ВОЗ, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 5-10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации не существует.
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

У взрослых лиц:

  • половой контакт.

У детей:

  • трансплацентарный (редко);
  • перинатальный;
  • половой контакт;
  • контактно-бытовой, однако возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной.

Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок:

  • остроконечные кондиломы;
  • бородавки в виде папул;
  • поражения в виде пятен;
  • внутриэпителиальная неоплазия;
  • бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
  • гигантская кондилома Бушке-Левенштайна.

Субъективные симптомы:

    наличие одиночных или множественных образований в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках наружных половых органов;
    зуд и парестезии в области поражения;
    болезненность во время половых контактов (диспареуния);
    при локализации высыпаний в области уретры — зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при обширных поражениях в области уретры – затрудненное мочеиспускание;
  • болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.

Объективные симптомы:

  • остроконечные кондиломы — пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный “пестрый” и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;
  • бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области;
  • поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов;
  • бовеноидный папулез и болезнь Боуэна — папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки – бурый или оранжево-красный, а поражений на коже – пепельно-серый или коричневато-черный;
  • гигантская кондилома Бушке-Левенштайна — мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.

Диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании клинических проявлений. Для улучшения визуализации аногенитальных бородавок проводится проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску, а сосудистый рисунок усиливается.

Для верификации диагноза могут использоваться лабораторные исследования:

    исследование молекулярно-биологическими методами, позволяющими идентифицировать генотип ВПЧ, определять степень вирусной нагрузки и прогнозировать течение заболевания [1];
    цитологическое и морфологическое исследования, позволяющие исключить онкологическую патологию [2].

    В связи с применением в терапии аногенитальных бородавок деструктивных методов дополнительно проводится серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.
    Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

    • акушера-гинеколога — с целью диагностики фоновых и диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища; при ведении беременных, больных аногенитальными бородавками;
    • уролога — при внутриуретральной локализации аногенитальных бородавок;
    • проктолога — при наличии обширного процесса в анальной области;
    • иммунолога — при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.
    Дифференциальная диагностика проводится с сифилисом и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой, себорейным кератозом и др.).
    У мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» полового члена, которое проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1-2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и.∕или симметрично около уздечки крайней плоти.
    У женщин аногенитальные бородавки необходимо дифференцировать с микропапилломатозом вульвы — физиологическим вариантом, представляющим собой не сливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.
    Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.

    Показания к проведению лечения

    Показанием к проведению лечения является наличие клинических проявлений заболевания.

    При отсутствии аногенитальных бородавок или цервикальных плоскоклеточных интроэпителиальных поражений лечение субклинической генитальной папилломавирусной инфекции не проводится.

    Обследование и лечение половых партнеров проводится при наличии у них клинических проявлений заболевания.
    Цели лечения:

      деструкция аногенитальных бородавок;
      улучшение качества жизни пациентов.

      Общие замечания по терапии

      Основным направлением в лечении является деструкция клинических проявлений заболевания. Вне зависимости от применяемого метода деструкции аногенитальных бородавок у 20-30% больных могут развиваться новые поражения на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области.
      Показания к госпитализации

      Госпитализация показана больным с обширным поражением кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна с целью хирургического иссечения пораженных тканей.
      Методы деструкции аногенитальных бородавок

      1. Цитотоксические методы
      • подофиллотоксин, крем 0,15%, раствор 0,5% (А) 2 раза в сутки наружно на область высыпаний в течение 3 дней с 4-хдневным интервалом. Крем 0,15 % рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных в анальной области и области вульвы; раствор 0,5% рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на коже полового члена. Курсовое лечение (не более 4-5 курсов) продолжают до исчезновения клинических проявлений заболевания [3-9].

      Подофиллотоксин не рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на слизистой оболочке прямой кишки, влагалища, шейки матки, уретры.

      1. Химические методы
      • 1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте, раствор для наружного применения (С) наносится с помощью деревянного шпателя с заостренным наконечником (на аногенитальные бородавки диаметром от 0,1 до 0,5 см) или стеклянным капилляром (на аногенитальные бородавки диаметром свыше 0,5 см). Перед нанесением препарата обрабатываемую поверхность предварительно обезжиривают 70% спиртовым раствором для лучшего проникновения препарата. Раствор наносят на высыпания однократно до изменения окраски тканей на серовато-белый. В ряде случаев для достижения полной мумификации ткани аногенитальных бородавок требуется проводить до 3 сеансов нанесения кратностью 1 раз в 7-14 дней [10, 11].
      • комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди, раствор для наружного применения (С) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра или пластмассового шпателя, не затрагивая здоровых тканей. Не рекомендуется обрабатывать поверхность, превышающую 4-5 см 2 , перерыв между процедурами составляет 1-4 недели [12].
      1. Иммуномодуляторы для местного применения
      • имихимод, крем (А) наносится тонким слоем на аногенитальные бородавки на ночь (на 6-8 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром крем необходимо смыть с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение (не более 16 недель) продолжают до исчезновения аногенитальных бородавок [9, 13-15];
      • внутриочаговое введение препаратов α-интреферона (В) [16-18].
      Это интересно:  Впч 68 отзывы

      Применение интерферонов системного действия (интерферона гамма) рекомендовано при рецидивирующем течении заболевания (А) [18-23].

      1. Физические методы
      • электрокоагуляция (В) [24];
      • лазерная деструкция (С) [25];
      • радиохирургическая деструкция (С) [26-31];
      • криодеструкция (С) [7, 8, 28-31].

      Деструкция проводится с предварительной поверхностной или инфильтративной анестезией кожи [32].

      1. Хирургическое иссечение (С) показано при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна [28-31].

      Во время беременности возможна активная пролиферация аногенитальных бородавок.

      Лечение беременных осуществляется в сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции, лазерной деструкции или электрокоагуляции при участии акушеров–гинекологов. При обширных генитальных кондиломах показано оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного) [33].
      Лечение детей

      Методами выбора лечения аногенитальных бородавок у детей являются физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций.
      Требования к результатам лечения

      Клиническое выздоровление.
      При отсутствии клинических проявлений заболевания пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

      Тактика при отсутствии эффекта от лечения

      При рецидивировании клинических проявлений рекомендуется повторная деструкция аногенитальных бородавок на фоне применения неспецифических противовирусных препаратов:

      • инозин пранобекс 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 20 дней (А) [34-36]

      или

      • интерферон гамма 500000 МЕ подкожно 1 раз в сутки через день, на курс 5 инъекций (А) [18-23].

      Для профилактики заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, в Российской Федерации зарегистрированы вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа, и черырехвалентная, содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов. Вакцины с использованием рекомбинантной технологии получены из очищенных капсидных белков L1, которые путем самосборки образуют ВПЧ типоспецифические пустые оболочки или вирусоподобные частицы. Вакцинацию рекомендуется проводить до начала половой жизни [37].

      Двухвалентная вакцина используется для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища у женщин в возрасте от 9 до 45 лет.

      Четырехвалентная вакцина используется для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногентальных кондилом у женщин, а также для профилактики анального рака и аногенитальных кондилом у мужчин в возрасте от 9 до 26 лет. Вакцина исключительно профилактическая, лечебным эффектом не обладает.

      Исследования по эффективности вакцины продемонстрировали, что среди лиц, неинфицированных ВПЧ, четырехвалентная вакцина обеспечивает почти 100% защиту от аногенитальных бородавок, ассоциированных с ВПЧ 6 и 11 типов и около 83% в отношении всех аногенитальных бородавок (А) [38, 39].

      Впч клинические рекомендации по лечению

      Многие годы безуспешно боретесь с ПАПИЛЛОМАМИ?

      Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно избавиться от папиллом принимая каждый день.

      Папилломы во влагалище не только неприятны, но и опасны для женщин, поскольку есть вероятность развития онкологического заболевания. Игнорировать их присутствие не стоит. На сегодняшний день существуют безболезненные деструктивные методики. Самолечение в этом случае может вызвать ряд осложнений.

      Причины образования папиллом

      Генитальная папиллома имеет вытянутую и узелкоподобную форму и неровную поверхность. Такие образования еще называют кондиломами. Как правило, они розового цвета. Половые бородавки могут появляться возле входа во влагалище, на половых губах, клиторе, в районе анального отверстия или в самом влагалище. Кондиломы могут носить единичный или множественных характер. У женщин при множественном скоплении папиллом ставится диагноз папилломатоз.

      Для лечения папиллом наши читатели успешно используют Папилайт. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
      Подробнее здесь…

      Причиной заболевания является вирусная папиллома человека, или ВПЧ. При проникновении вируса в организм человек становится ее носителем. Клинические признаки могут проявиться через несколько месяцев или лет. Как правило, симптомы папилломавируса проявляются в случае наступления благоприятных для вируса условий. Одним из причин развития вагинальных кондилом может выступать слабый иммунитет, который не способен бороться с инфекцией.

      Генитальные папилломы передаются исключительно при половом контакте. Подхватить папиллома вирус можно не только при традиционном половом акте, это также может быть анальный или оральный секс. Причины развития кондилом могут быть связаны с ранее перенесенным инфекционным или воспалительным заболеванием. К таким патологиям относится:

      • гонорея;
      • вульвовагинит;
      • эндометрит;
      • хламидиоз;
      • воспаление яичников.

      К провоцирующим факторам можно отнести раннюю и беспорядочную половую жизнь, эмоциональное расстройство, авитаминоз.

      Проникая в организм человека, вирус повреждает белковую оболочку здоровой клетки. ДНК вируса проникает внутрь клетки и ожидает благоприятных условий для инфицирования. У женщин с крепкой иммунной системой ДНК вируса не способна проникнуть в хромосому ядра, поэтому симптомы заболевания не выражены. Папилломавирус имеет около 100 различных штаммов, некоторые из них имеют способность перерождаться в злокачественную опухоль. Папилломы, имеющие высокий риск онкогенности, сложнее поддаются лечению и не проходят самостоятельно. Вагинальные бородавки генотипа 6, 11, 16 и 18 могут спровоцировать развитие рака шейки матки.

      Вирусная инфекция не попадает в кровь человека, поэтому локализация папиллом наблюдается в отдельном участке, а не по всему телу.

      Симптомы влагалищных папиллом

      Половые папилломы могут образоваться на клиторе, во влагалище, половых губах или на шейке матки. Как правило, вагинальные папилломы не беспокоят женщин. Зачастую женщина может даже не подозревать об их наличии.

      В некоторых случаях папилломы во влагалище могут вызвать дискомфорт. Женщина может ощущать жжение и зуд в области промежности. При разрастании кондилом половой акт может стать болезненным. В этом случае папилломы могут травмироваться и кровоточить. Травмирование вагинальных кондиломатозных элементов может вызвать кровянистые выделения. Если бородавки появились на клиторе, то женщина будет испытывать боль во время ходьбы или при трении о нижнее белье.

      Остроконечные кондиломы имеют острую ножку, из которой может выходить прозрачная жидкость с неприятным запахом.

      При появлении одного из симптомов заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Игнорировать симптомы или пускать их на самотек ни в коем случае нельзя. Это может быть опасно для здоровья. Чем позже вы обратитесь к врачу, тем сложней и дольше будет лечение.

      Генитальные бородавки могут носить экзофитный или эндофитный характер роста. Папилломы экзофитной формы локализуются на половых губах, области ануса, шейке матки или во влагалище. Они имеют вытянутую и узелкоподобную форму. Эндофитные папилломы еще называют плоскими. Они возникают на слизистой оболочке шейки матки или влагалища. Вероятность трансформации таких папиллом в злокачественную опухоль, в отличие от экзофитных, значительно меньше.

      Средства против вагинальных папиллом

      Что делать, если появились папилломы во влагалище? На сегодняшний день представлен широкий ассортимент эффективных фармацевтических препаратов, которые помогут справиться с этой проблемой.

      Наиболее эффективным средством при вагинальных папилломах являются свечи.

      Курс лечения назначает лечащий врач в зависимости от степени развития заболевания. Лечение, как правило, длительное, поскольку нужно не только устранить внешнее проявление папиллома вируса, но и снизить их количество в организме, в противном случае возможны рецидивы.

      Вагинальные папилломы можно устранить при помощи свечей Бетадин. Они оказывают антисептическое действие. Активным компонентом препарата является повидон-йод, который при контакте со слизистой образует активный йод. Бетадин пагубно воздействует на возбудитель инфекции, бактерии и грибки.

      Свечи вводятся во влагалище. Для лучшего результата врачи рекомендуют перед введением очистить влагалище при помощи спринцевания. Лечение свечами можно проводить как до, так и после удаления папиллом. При наличии аллергической реакции на йод свечи Бетадин противопоказаны. Лечение крайне нежелательно в период беременности, кормления или при нарушениях в работе щитовидной железы.

      Если появилась папиллома во влагалище, то врачи назначают противовирусные вагинальные свечи. К таким препаратам относится Виферон, Панавир и Генферон. Активные компоненты свечей не всасываются в кровь. Кроме противовирусного действия свечи обладают иммуномодулирующим свойством.

      При вагинальных папилломах врачи назначают таблетки Изопринозин и Ликопид. Действие препарата направлено на укрепление иммунной системы человека. Лечение медикаментами может проводиться при тяжелых и рецидивирующих инфекциях.

      Кроме местного лечения папиллом, необходимо проводить общеукрепляющие мероприятия, нормализовать питание и режим труда и отдыха, снизить физические и эмоциональные нагрузки, применять народные рецепты. Лекарственные настои и отвары помогут вывести из организма шлаки.

      Удаление генитальных папиллом

      Перед удалением половых кондилом у женщин врачи проводят цитологическое обследование и исследование на онкологическое заболевание. Кроме этого, проводится анализ на антитела к ВПЧ и венерические заболевания.

      На основании полученных результатов врачи подбирают способ удаления папиллом. В клинической практике существует шесть методик лечения, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.

      Хирургическое удаление папиллом во влагалище проводится на сегодняшний день крайне редко, поскольку этот метод является достаточно болезненным. Показаниями к хирургическому удалению считаются крупные кондиломатозные разрастания. Удаленные элементы отправляются на дальнейшее гистологическое исследование.

      Пагубное воздействие на структуру папилломы оказывает жидкий азот. Криодеструкция не применяется для удаления папиллом на слизистой шейки матки или влагалища, так как жидкий азот вызывает ожог. Такой способ эффективен для устранения кондилом в зоне бикини. Это достаточно недорогой и эффективный метод. Однако после прижигания на коже может остаться рубец.

      Генитальные папилломы могут удаляться под воздействием электрического тока. В этом случае электрический разряд запаивает сосуды и предотвращает возникновение кровотечения.

      Для удаления вагинальных папиллом в основном используют лазерную терапию. Перед проведением процедуры врачи обезболивают пораженный участок, поэтому выжигание кондилом для женщины происходит безболезненно. Такой способ не применяют в период беременности или кормления малыша.

      Не менее эффективной является радиохирургия. Принцип действия радионожа во много схож с лазером, только вместо лазерного луча на кондилому воздействует радиоволновое излучение. Процедура проводится под местной анестезией. На месте папиллом не остается рубцов и шрамов. К недостаткам данного метода можно отнести его дороговизну.

      Удаление папиллом может происходить при помощи химической деструкции. В этом случае используются специальные растворы, содержащие органические кислоты. К таким лекарственным препаратам относится Солковагин, Кондилин и Солкодерм.

      Статья написана по материалам сайтов: studfiles.net, www.emcmos.ru, rykovodstvo.ru, papilloma-kozha.ru.

      »

      Помогла статья? Оцените её
      1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
      Загрузка...
      Добавить комментарий

      Adblock detector