Молекулярная диагностика впч инфекции

Ранняя диагностика ВПЧ позволяет избежать развития рака шейки матки

Рак шейки матки — пока главное онкологическое заболевание среди российских женщин репродуктивного возраста. Заболеваемость раком шейки матки в нашей стране растёт с каждым годом, не наблюдается и снижения смертности. Кроме того, в последние годы отмечается увеличение частоты развития рака шейки матки у женщин молодого и среднего возраста — около 47 % больных моложе 35 лет.

Причина этого грозного заболевания — вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (ВПЧ). О том, как важно своевременно выявить вирус, чтобы избежать неприятных последствий, рассказывает к.м.н., руководитель лаборатории молекулярных методов Центра молекулярной диагностики (CMD) Центрального НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора Ольга Шипулина.

Что нужно знать о ВПЧ?

ВПЧ — это самая распространённая вирусная инфекция, передаваемая половым путем и большинство сексуально активных женщин заражаются и переболевают ею в молодом возрасте. Инфекция протекает бессимптомно и через 6-18 месяцев у большинства инфицированных женщин вирус уходит из организма самостоятельно, без какого-либо лечения, не вызывая болезней. Таким образом, сама по себе папилломавирусная инфекция ещё не является заболеванием. Но у нескольких процентов женщин «самоизлечения» не происходит, инфекция переходит в хроническую активную форму и таких женщин необходимо относить к группе повышенного риска развития рака шейки матки.

В настоящее время идентифицировано более 130 генотипов ВПЧ. По клинической классификации их делят на кожные и аногенитальные типы папилломавирусов. Именно аногенитальные типы ВПЧ инфицируют и поражают слизистые оболочки половых путей мужчин и женщин. ВПЧ низкого онкогенного риска вызывают развитие доброкачественных остроконечных кондилом (генитальных бородавок).

Но наиболее опасны ВПЧ высокого онкогенного риска, способные перерождать нормальную клетку в раковую (14 генотипов). Самый высокий онкогенный потенциал у 16, 18 и 45 генотипов ВПЧ — они ответственны за более чем 80 % случаев рака шейки матки. Остальные генотипы имеют меньшую значимость в развитии заболевания, особенно если их количество невелико.

Кто находится в группе риска?

Вирусы папилломы человека передаются при половых контактах. С началом половой жизни вирусом папилломы человека заражается подавляющее большинство женщин. Следует учитывать, что риск заражения ВПЧ зависит и от раннего начала половой жизни, количества половых партнёров и от сексуального поведения единственного партнёра (распространенность ВПЧ у мужчин примерно равна распространенности среди женщин).

К группе риска развития рака шейки матки относятся женщины с хронической ВПЧ-инфекцией высокого онкогенного риска или ее проявлениями — цервикальными интраэпителиальными неоплазиями различной степени тяжести.

Профилактика ВПЧ-инфекции и раннее выявление рака.

Различают первичную и вторичную профилактику рака шейки матки.
Цель первичной профилактики — снизить риск инфицирования вирусом. На сегодняшний день во всем мире признано, что наиболее эффективным способом первичной профилактики является вакцинация (особенно в группах риска).

Целью вторичной профилактики является раннее выявление заболевания на ранней стадии, предшествующей раку, что позволяет провести своевременное эффективное лечение и не допустить развития рака. Методом вторичной профилактики является проведение периодических обследований женщин для выявления группы риска развития рака шейки матки (цервикальный скрининг).

Как узнать, есть ли у вас ВПЧ?

Наиболее эффективный метод диагностики — это проведение специального лабораторного теста, который общепринято называть ВПЧ-тестом. Это исследование соскобов эпителиальных клеток с шейки матки или отделяемого половых путей на наличие ДНК или РНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска. Доказано, что в отсутствие вируса риск развития рака шейки матки стремится к нулю. Также целесообразно провести дополнительное лабораторное исследование, которое позволяет выявить атипичные клетки, трансформированные вирусом, это ПАП-тест — цитологическое исследование клеток под микроскопом. Мы рекомендуем использовать современный жидкостный ПАП-тест — более чувствительный вариант по сравнению с традиционным аналогом. И применять его необходимо совместно с ВПЧ-тестом, чтобы не пропустить патологию, потому что чувствительность жидкостного ПАП-теста все-таки недостаточно высока для эффективного выявления полной картины предраковых изменений шейки матки. Такой анализ вы можете сделать в любом медицинском офисе Центра молекулярной диагностики (CMD) в Москве и регионах.

Как лечить ВПЧ-инфекцию?

Дело в том, что, в отличие от других инфекций, передаваемых половым путем, таких как гонорея, хламидиоз, трихомоноз, которые хорошо поддаются лечению антибиотиками и полностью элиминируются из организма, против ВПЧ-инфекции лекарств с доказанной эффективностью на сегодняшний день нет. Коварство этого вируса заключается в том, что, с одной стороны, несмотря на применение самых модных и дорогих противовирусных препаратов, достичь полного излечения от инфекции невозможно, а с другой стороны, вирус часто самостоятельно уходит из организма без применения каких-либо лекарственных средств.

Поэтому лечат не саму инфекцию, а ее проявления — поражения шейки матки, которые могут переродиться в рак. Единственное на сегодняшний день эффективное лечение — удаление пораженного участка эпителия слизистой шейки матки. Это простая, безболезненная и безопасная процедура, которая выполняется амбулаторно

ВПЧ-тестирование: алгоритмы диагностики и требования к молекулярным тестам для выявления вирусов папилломы человека

  • Автор: Куевда Д.А., Шипулина О.Ю.
  • Организация: ФГУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) являются широко распространенной и гетерогенной группой вирусов. ВПЧ имеют кольцевой ДНК содержащий геном размером порядка 8 тысяч пар оснований. Таксономически вирусы папилломы делятся на роды (обозначаются греческими буквами (a, b, g и т.д), виды (обозначаются арабскими цифрами и буквой рода, например a7, a9, b1 и др.), типы (обозначаются арабскими цифрами, например, 16, 18, 6, 11 и др.). Эпидемиологически выделяют «кожные», тропные к ороговевающему эпителию типы (в основном роды b и g) и слизистые или аногенитальные (тропные к слизистым оболочкам) типы вируса (род a). Среди последних выделяют подгруппы низкого (в основном виды a1, a8, a10) и высокого канцерогенного риска (виды a5, a6, a7, a9) по их способности или неспособности оказывать трансформирующее воздействие на клетки эпителия. Эпидемиологическими исследованиями последних лет показано, что к группе высокого риска принадлежат типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82. Типы 26, 53 и 66 относятся к категории предположительно высокого риска. К группе низкого риска принадлежат типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81. Остальные типы относятся к категории неустановленного риска и чаще всего не ассоциированы с развитием патологий.
Типы ВПЧ как высокого, так и низкого риска способны оказывать продуктивное воздействие на клетки эпителия, приводя к развитию классических проявлений папилломавирусной инфекции – остроконечных кондилом гениталий – и дисплазий легкой степени (L-SIL или CIN1). Типы высокого онкогенного риска отличает способность оказывать трансформирующее воздействие на эпителиоциты, приводя к развитию предрака (дисплазии средней и высокой степени тяжести, H-SIL или CIN2,3) и рака. Следует подчеркнуть, что развитие дисплазий не обязательно сопровождается появлением остроконечных кондилом.

Низкоонкогенные генотипы ВПЧ

Характерной особенностью инфекции является высокая доля спонтанных излечений в течение одного года от момента инфицирования без развития клинических проявлений инфекции (остроконечных кондилом). При этом латентная и субклиническая формы инфекции опасности не представляют. Это обуславливает особенности диагностики. Основным информативным диагностическим маркером папилломавирусной инфекции низкого риска является выявление остроконечных кондилом (клинической формы) при осмотре.
Молекулярно-биологические методы исследования (в том числе ПЦР) могут быть использованы для диагностики папилломавирусной инфекции низкого риска. При этом следует помнить, что данный метод позволяет выявлять не только клиническую, но субклиническую и латентную формы инфекции, выявление которых малоинформативно, так как:
• инфекция типами низкого риска имеет низкий онкогенный потенциал (относительно безопасна)
• раннее выявление инфекции (до появления клинических признаков) не оправдано, так как большинство инфицирований самостоятельно излечиваются, кроме того, отсутствует эффективная этиотропная терапия на латентной стадии инфекции.
Из этого следует, что при проведении плановых обследований и диспансеризаций выявление факта инфицирования типами низкого канцергенного риска в большинстве случаев не оправдано. Исключение представляет обследование беременных. При беременности или ее планировании выявление ВПЧ низкого онкогенного риска является основанием для настороженности по отношению к развитию папилломатоза гортани у ребенка. При этом попытка лечения латентной и субклинической инфекции беременной или родоразрешение методом кесарева сечения не являются правильной врачебной тактикой, так как не обладают должной эффективностью и целесообразностью. Оправданным считается лишь тщательное наблюдение за новорожденным.
Кроме того показаниями к проведению обследования на наличие низкоонкогенных типов ВПЧ являются:
• дифференциальная диагностика с типами высокого канцерогенного риска
• дифференциальная диагностика с другими инфекциями (например, атипичным течением герпес-вирусной инфекции).
Выявление 6 и 11 генотипов ВПЧ является достаточным для диагностики, так как с ними сопряжено более 90% клинических форм низкоонкогенной папилломавирусной инфекции. Оптимальным может считаться выявление 5 генотипов ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44.

Это интересно:  Лечение шипиц на ступнях в домашних условиях

Высокоонкогенные генотипы ВПЧ

Основная опасность, которую несет инфицирование вирусами данной группы, является риск развития рака шейки матки. роль ВПЧ в развитии рака шейки матки на сегодняшний день доказана и подтверждена ВОЗ. Кроме того показана ассоциация высокоонкогенных ВПЧ с большей долей рака заднего прохода (около 90% случаев), около 40% всех случаев рака влагалища, вульвы, полового члена, 10-15% случаев рака ротовой полости и гортани.
Рак шейки матки (РШМ) – одна из наиболее распространенных онкологических патологий, занимающее второе место по частоте встречаемости среди женщин в мире. Всего в мире ежегодно регистрируется около 600 тыс. новых случаев РШМ и более 250 тыс. смертельных исходов. В случае предрака и рака ВПЧ выявляется почти в 100% случаев, выявление ВПЧ на стадии отсутствия дисплазии характеризуется минимум 300-кратным увеличением риска развития РШМ. При этом рак шейки матки (РШМ) является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Характерно, что это заболевание имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения. Длительное время существовал единственный скрининг-тест – цитологический анализ мазка. Появление ВПЧ-тестов позволило усовершенствовать систему скрининга, существенно повысив чувствительность выявления предрака и рака шейки матки.

Особенности папилломавирусной инфекции. Концепция ВПЧ-тестирования

Инфекция вирусом папилломы человека имеет ряд важных особенностей, без учета которых использование ВПЧ-тестирования сопряжено с рядом трудностей в трактовке результатов.
С одной стороны:
• При инфицировании большинство женщин (около 80%) излечиваются от ВПЧ в течение 9-15 месяцев от момента заражения без проведения лечебных процедур
• Инфекция приводит к развитию предрака у малой части инфицированных женщин (около 0,5%)
• От заражения до развития предрака и РШМ в среднем проходит 20 лет
• Отсутствуют эффективные методы лечения на стадии латентной инфекции (нет изменений в цитологической и/или кольпоскопической картине, но выявляется вирус).
С другой стороны:
• ВПЧ является основной причиной рака шейки матки
• Инфицированные женщины имеют в 300 раз более высокий риск развития рака.
• Инфекция является коварной и довольно часто не вызывает никаких жалоб у пациента и не выявляется при осмотре до перехода в стадию инвазивного рака.
• Клинические проявления папилломавирусной инфекции высокого риска может маскироваться другими заболеваниями уро-генитального тракта, что не позволяет во время выявить их с использованием традиционных методов.
Из перечисленных особенностей папилломавирусной инфекции следует, что положительный результат тестирования на наличие вируса должен трактоваться как
• принадлежность пациента к группе высокого риска по развитию рака шейки матки,
• потребность в дополнительных тщательных диагностических процедурах для выяснения текущей стадии инфекции и исключения тяжелой дисплазии и рака шейки матки (при этом диагностическая чувствительность по отношению в тяжелой дисплазии и РШМ у ВПЧ-тестирования существенно выше (93-99%), чем у цитологического анализа мазка (50-60%)
• необходимость в наблюдении за инфекцией при отсутствии клинических или субклинических проявлений.
Отрицательный результат тестирования трактуется как отсутствие риска развития тяжелой дисплазии и рака, при этом предсказательная ценность отрицательного ВПЧ-теста существенно выше, чем цитологического исследования.

ВПЧ-тестирование и другие методы выявления предраковой патологии.

Как ранее отмечалось, основной задачей диагностики папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска является раннее выявление предраковых изменений. В настоящее время с этой целью используются цитологический, кольпоскопический, гистологический методы (выявляют наличие характерных для папилломавирусной инфекции изменений эпителия, дисплазий, рака). Молекулярно-биологические методы, позволяющие установить факт инфицирования и провести генотипирование ВПЧ, являются новыми методами и в связи с этим возникает вопрос об их необходимости и месте в структуре диагностики. Чтобы обосновать востребованность кратко остановимся на характеристике каждого из методов.
Цитологический анализ мазка – метод выявления морфологических изменений клеток, в том числе связанных с ВПЧ. Метод неспецифичен по отношению к инфекции вирусами высокого онкогенного риска и выявляет случаи легкой дисплазии, связанные с низкоонгкогенными ВПЧ. Качество результата в значительной мере зависит от квалификации врача-цитолога (тактовка субъективна) и от выбора способа окрашивания. Наиболее информативным методом окрашивания является метод Папаниколау, менее информативными – метод Паппенгейма и Лейшманн, не информативными (но наиболее используемыми в России) – по Романовскому-Гимза. Даже при проведении исследования с окраской по Папаниколау чувствительность цитологического анализа по отношению к тяжелой дисплазии и раку составляет в среднем 58% (вариация от 20% до 87%) при специфичности 90-97%. Низкой является предсказательная ценность отрицательного результата теста при наблюдении за пациентами в течение нескольких лет. В связи с этим рекомендуемые интервалы цитологических исследований в диспансеризации и скрининге составляют 1-3 года.
Кольпоскопия – метод является неспецифичным для папилломавирусной инфекции так как выявляет морфологические изменения эпителия in vivo. Являясь хорошим вторичным методом подтверждения цервикальной патологии, попытки использования кольпоскопии в качестве скринингового теста показали, что чувствительность исследования составляет порядка 75% при специфичности – 20%. Кроме того метод требует длительного времени, высокой квалификации врача-кольпоскописта, наличия специального оборудования в кабинете врача.
Гистологическое исследование – является золотым стандартом диагностики, однако не может быть методом скрининга в силу инвазивности и трудоемкости. Потому так же является вторичным методом диагностики
Выявление ВПЧ высокого риска молекулярными методами (ПЦР-диагностика) – не позволяют установить стадию инфекции, однако однозначно указывают на наличие или отсутствие инфекции. В связи с этим данная группа методов может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования. В то же время четкое определение принадлежности к группе риска с использованием молекулярных тестов позволяет сфокусировать внимание на отдельных пациентах и тем самым значительно повысить эффективность установления стадии инфекции клиническими методами. Опыт Европы и США показал, что совместное использование ВПЧ-тестирования и цитологии позволяют увеличить чувствительность выявления предрака и рака шейки матки до 96-99% и увеличить рекомендуемые интервалы между регулярными (скрининговыми) обследованиями до 5-7 лет. Последнее возможно так как у пациенток с отрицательным результатом ВПЧ-теста (включая группу с цитологическими L-SIL и ASC-US) в течение 5-7 лет не происходит развития тяжелой дисплазии.

Стратегии использования ВПЧ-тестов в диагностике предрака и рака шейки матки

Рис.1.Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ совместно с цитологией на первом этапе скрининга

Рис.2. Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ для разрешения сомнительных результатов цитологичского исследования (ASCUS)

Рис.3. Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ как первичного метода скрининга с последующим цитологическим исследованием

2. Стратегия использования ВПЧ-теста в мониторинге терапии CIN2+
Под данной стратегией понимают проведение двойного исследования цитология+ВПЧ-тест через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения и в случае получения двойного отрицательного результата считать пациентку полностью излеченной (в отличие от классической схемы, где для подтверждения статуса излеченности необходимо получение 4-5 отрицательных цитологических заключения)

Рис.4. Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ для мониторинга лечения CIN2+

Генотипирование ВПЧ

Дополнительные возможности определения прогноза течения заболевания может дать проведение генотипирования. Необходимость генотипирования может быть оправдана так как:
1. Выявление нескольких генотипов вируса ассоциировано с менее благоприятным прогнозом течения заболевания и более высоким риском персистенции.
2. Степень онкогенности различных генотипов высокого риска не одинакова. Наибольшей онкогенностью обладают 16 и 18 типы ВПЧ, существуют рекомендации по проведению определения этих двух генотипов вируса после теста на широкий спектр типов с целью более агрессивной тактики ведения пациентов: при выявлении 16 и 18 генотипов рекомендуется сразу проводить кольпоскопическое обследование, при выявлении других типов высокого риска – сначала проводить цитологию и только при положительном результате цитологии проводить кольпоскопию.
3. Проведение генотипирования позволяет отличить реинфицирование от персистентной инфекции при повторном визите пациента. Получать подобную информацию тем более важно, так как опасность представляет именно хроническая персистентная форма инфекции, недавнее же инфицирование наиболее вероятно спонтанно излечивается. О реинфицировании говорит изменение спектра генотипов, о персистентной инфекции – сохранение генотипа вируса через год после первого тестирования, повторное инфицирование тем же генотипом вируса после самостоятельного излечения практически невозможно.

Это интересно:  Зуд при впч

Требования к тестам, используемым для выявления ДНК ВПЧ высокого риска

Для того, чтобы быть уверенным, что ВПЧ-тесты могут быть использованы в описанных алгоритмах диагностики, они должны удовлетворять ряду требований. На основании мирового опыта применения ВПЧ-тестирования эти требования были сформулированы. При проведении разработок тест-систем для ВПЧ-тестирования в ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора перечисленные мировые требования были взяты за основу и учтены:

  • ВПЧ-тест должен выявлять только типы высокого канцерогенного риска

Не следуя этому правилу и выявляя все генотипы ВПЧ, результат тестирования будет иметь крайне низкую диагностическую специфичность и информативность, так как подобные тесты, наряду с генотипами высокого канцерогенного риска, будут выявлять генотипы не ответственные за развитие предрака и РШМ и часто вообще не связанные с какой бы то ни было патологией урогенитального тракта. Тест-системы «АмплиСенс» производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора выявляют исключительно генотипы высокого канцерогенного риска.

  • ВПЧ-тест должен обнаруживать не менее десяти генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59), что обеспечивает более чем 95%-ную диагностическую чувствительность теста

Из эпидемиологических данных по распространенности различных генотипов ВПЧ высокого риска в РШМ следует, что выявление лишь 2 наиболее распространенных генотипов ВПЧ 16 и 18 будет обладать низкой диагностической чувствительностью (будет выявлено около 72% всех опухолей). Высокой диагностической чувствительностью будут обладать лишь тесты, выявляющие широкий спектр генотипов ВПЧ высокого риска. Выявление 10 наиболее распространенных генотипов ВПЧ позволяет выявлять 95%-99% всех случаев РШМ. Предназначенные для скрининга тест-системы «АмплиСенс» выявляют не менее 10 наиболее распространеных генотипов ВПЧ высокого риска.

  • ВПЧ-тест должен иметь возможность выявлять только клинически значимую концентрацию вируса или дифференцировать клинически значимую от незначимой, что существенным образом сказывается на специфичности исследования

Основаниями для введения порога клинической значимости послужил ряд работ, указывающих на то, что вирусная нагрузка ниже определенного значения («порог значимости») не встречается в образцах тяжелой дисплазии и рака и ассоциирована с регрессией инфекции (клинически незначимое инфицирование). Нагрузка выше данного порога обозначается как клинически значимое инфицирование. Так же выделяется второй порог («порог прогрессии»). Вирусная нагрузка выше данного значения обозначается как повышенная и ассоциирована с большей вероятностью наличия или прогрессии в CIN2,3. На основании проведенных в ЦНИИ Эпидемиологии исследований и данных мировой литературы были определены и валидированы пороговые значения концентрации ВПЧ в образце: 3 логарифма (или 103) геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток человека — порог клинической значимости, 5 логарифмов ВПЧ на 100 тыс. клеток – порог прогрессии. В ходе валидации показано, что введение порога клинической значимости позволяет более чем на 20% повысить диагностическую специфичность исследования, при сохранении диагностической чувствительности. Скрининговые тест-системы «АмплиСенс», работающие по принципу ПЦР в реальном времени (FRT), позволяют выявлять точное количество вируса и нормировать его на количество попавших в образец клеток человека, что нивелирует вариации результата, связанные с неадекватным забором материала. Все расчеты проводятся автоматически. Для тест-систем, использующих принцип электрофоретической детекции или детекции конечной флуоресценции (FEP) разработан и валидирован на клиническом материале алгоритм выявления только клинически значимой концентрации вируса основанный на разведении образца.

  • ВПЧ-тест должен быть клинически валидирован; должен обладать высокой чувствительностью выявления предраковых состояний (CIN2,3) и высокой специфичностью

Все тест-системы «АмплиСенс» для выявления ВПЧ высокого риска прошли валидацию на гистологически верифицированных клинических образцах с диагнозом В-ПИП/H-SIL и образцах от женщин без патологии шейки матки верифицированных как «норма» в двойных цитологических исследованиях. В ходе валидации были рассчитаны показатели диагностических чувствительности и специфичности по отношению к тяжелой дисплазии и РШМ (для тестов с введением порога клинической значимости).

* в зависимости от варианта ВПЧ-теста «АмплиСенс» чувствительность и специфичность незначительно варьирует

  • ВПЧ-тест должен быть простым и быстрым в исполнении, недорогим, учет результатов должен быть автоматизирован

Технологии флуоресцентной детекции по конечной точке и в реальном времени, используемые в тест-системах «АмплиСенс» (FEP и FRT) позволяют в значительной степени автоматизировать работу, минуя субъективный учет результатов электрофореграмм и получая результаты измерений непосредственно в компьютере.

Пациенты и вид клинического материала для исследования на ДНК вируса папилломы человека высокого риска

Исследование на ВПЧ проводят у женщин. Материалом для исследования служит соскоб цервикального канала и/или зоны трансформации, выполненный цервикальной цитологической щеточкой. Допускается взятие материала на цитологический и ВПЧ-тесты одной щеточкой: сначала делаются мазки-отпечатки, затем щеточка помещается в транспортную среду. При взятии материала щетку обламывают и сохраняют рабочую часть щетки в транспортной среде до доставки в лабораторию. Допускается использование универсального зонда для взятия материала из цервикального канала при невозможности использования цитологической щетки. Возможно исследование соскобов со слизистых половых органов, ротовой полости. Исследование вагинального содержимого или соскоба уретры менее информативно, чем цервикальных соскобов, потому практически не используется. Количественное исследование на ДНК ВПЧ валидировано и используется только для материала цервикального канала, при условии соблюдения всех правил взятия материала, сохранении щеточки в транспортной среде, использования сорбентных методов выделения ДНК (особенно актуально для полуколичественных методик на базе технологии детекции конечной флуоресценции FEP и электрофореза)
Исследование на ВПЧ у мужчин. Инфицированность мужчин ВПЧ сходна с инфицированностью женщин, но ввиду анатомических особенностей мужского уро-генитального тракта (отсутствие «зоны трансформации» эпителия) мужчины в большинстве случаев самостоятельно излечиваются или являются бессимптомными носителями инфекции.
С учетом того, что:
• опасность развития ассоциированной с ВПЧ онкологической патологии у мужчин не велика, а существующие формы рака не имеют 100% ассоциации с ВПЧ
• более 70% женщин к 25 годам столкнулись и переболели папилломавирусной инфекцией того или иного генотипа и не могут быть повторно инфицированы теми же генотипами, то есть доля воприимчивых к ВПЧ женщин относительно мала.
• инфицирование женщины не означает развитие клинических появлений инфекции так как высока вероятность самостоятельного излечения от вируса (около 80%)
проводить скрининговое выявление папилломавирусной инфекции у мужчин не следует. Исследование возможно лишь по эпидемиологическим показаниям и при проведении дифференциальной диагностики клинической формы папилломавирусной инфекции с другими инфекционными и неифекционными патологиями.
Следует помнить, что наличие ВПЧ у одного из партнеров при отсутствии ВПЧ у другого или несовпадение у партнеров спектра генотипов являются нормальным отражением биологии вируса и не могут говорить о супружеской неверности. Особенности биологии вируса, приводящие к несовпадению результатов:
• Вероятность инфицирования ВПЧ восприимчивого лица при однократном половом контакте – 80%, при двукратном – 99%
• вероятность полно самостоятельного излечения от ВПЧ в течение 9-15 месяцев – 80%
• обычно у одного их партнеров происходит более быстрая элиминация вируса или при инфицировании пары несколькими генотипами у партнеров может происходить элиминация разных типов, что связано с различной реактивностью макроорганизмов
• после самостоятельного излечения от ВПЧ определенного генотипа реинфицирование тем же генотипом не происходит.

Наиболее частым путём заражения ВПЧ является половой. Инфицированию подвержены в равной степени лица обоего пола. Однако наиболее серьёзные поражения ВПЧ вызывает у женщин. Мужчины в большинстве случаев являются бессимптомными носителями инфекции. При этом резервуаром ВПЧ могут служить уретра, семенная жидкость и предстательная железа. Вероятность передачи вируса при однократном половом контакте достигает 80%. Пик инфицирования приходится на возрастную группу лиц от 16 до 30 лет, где регистрируются самые высокие показатели инфицированности ВПЧ. Важными эпидемиологическими факторами распространённости этой инфекции среди лиц молодого, сексуально активного возраста, выступают раннее начало половой жизни и частая смена половых партнёров.

Клинически папилломавирусная инфекция характеризуется различными поражениями слизистой оболочки урогенитального тракта, вызывая появление на коже и слизистых наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки и перианальной области экзофитных (кондиломы и остроконечные кондиломы, аногенитальные бородавки) или эндофитных разрастаний (поражения в виде пятен, внутриэпителиальная неоплазия), являясь основной причиной возникновения злокачественных новообразований. Доказано, что ПВИ лежит в основе патогенеза развития рака шейки матки (РШМ) и аногенитального рака. От заражения ВПЧ до развития предрака и РШМ в среднем проходит до 20 лет.

Особенностью папилломавирусной инфекции является частое её течение в скрытой (латентной) форме. Причём это явление не зависит от пола пациента. Инкубационный период может составлять от 2-х месяцев до 2-10 лет. Клинические проявления папилломавирусной инфекции могут маскироваться симптомами других инфекций урогенитального тракта, передаваемых половым путём (ИППП). Согласно данным ВОЗ, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, но только 1-2% лиц имеют клинические проявления папилломавирусной инфекции.

Это интересно:  Почему впч то обнаруживается то не обнаруживается

Сама по себе инфекция вирусом папилломы – ещё не заболевание. Иммунологические механизмы защиты организма человека могут влиять на течение инфекционного процесса, и в большинстве случаев иммунная система может справиться с вирусом в течение года без какого-либо лечения. В таких случаях происходит самопроизвольная элиминация вируса и самостоятельное излечение. Тем не менее, отдалённым последствием заражения ВПЧ может стать рак шейки матки, рак влагалища и вульвы, рак заднего прохода, рак полового члена и реже – другие виды рака.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – это ДНК-содержащий вирус, обладающий онкогенным потенциалом и избирательно поражающий эпителий кожи и слизистых оболочек. Основной мишенью воздействия являются базальные клетки эпителия в зоне трансформации шейки матки (переходной зоны шейки матки). Вирус размножается в ядрах инфицированных клеток, интегрируется в клеточный геном, вызывая его нестабильность. В результате инфицирования в клетках эпителия нарушается нормальный процесс их дифференцировки, вследствие чего возникают диспластические изменения, прогрессирующее развитие которых приводит к раку.

Типы ВПЧ. К настоящему времени известно более 300 различных типов папилломавирусов. То есть это широко распространённая гетерогенная группа вирусов, отличающихся по своему онкогенному потенциалу. Некоторые из них оказывают преимущественно продуктивное воздействие на клетки эпителия и называются типами низкого онкогенного риска. К примеру, типы ВПЧ 6 и ВПЧ 11 типов являются причиной остроконечных кондилом (генитальные бородавки) и редко связаны с опухолями шейки матки. Типы высокого онкогенного риска, например, ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 67 оказывают трансформирующее воздействие на эпителиоциты, приводя к развитию предрака (дисплазии средней и высокой степени H-SIL или CIN 2,3) и рака.

Диагностика ВПЧ. Поскольку РШМ является возможным отдалённым результатом вирусной инфекции, а опасность представляет лишь длительно (более года) существующий в организме вирус, основой профилактики является регулярное обследование на ВПЧ. Такое обследование включает в себя, как правило, исследование цитологического мазка (ПАП-тест, жидкостная цитология) с целью выявления возможных диспластических изменений в клетках, а также прямое обнаружение вируса – ВПЧ-тест.

ВПЧ-тест – это выявление ДНК вируса в клиническом материале с помощью молекулярно-биологического метода исследования – ПЦР-диагностики. Исследование позволяет выявлять широкий спектр ассоциированных с развитием онкологической патологии генотипов ВПЧ и проводится в двух основных форматах. Первый – качественное определение ДНК ВПЧ с результатом «обнаружено» или «не обнаружено». Второй – количественный ВПЧ-тест – определение точного количества вирусной ДНК в соскобе эпителиальных клеток с оценкой клинически значимого количества вируса.

Показания к назначению анализа: первичный скрининговый метод совместно с цитологическими методами исследования; для разрешения сомнительных результатов цитологического мазка; для мониторинга терапии предраковой патологии шейки матки.

Материал для исследования: соскоб эпителиальных клеток слизистой шейки матки и цервикального канала, соскоб эпителиальных клеток с поверхности разрастаний и изъязвлений, соскоб из уретры.

Подготовка к исследованию: взятие биоматериала желательно проводить до проведения каких-либо диагностических и лечебных манипуляций, до приёма противовирусных и/или иммуномодулирующих препаратов синтетического или растительного происхождения.

Женщинам рекомендуется сдавать анализ вне менструального цикла или через 1-2 дня после окончания менструации. В течении 24-х часов перед обследованием не следует использовать лекарственные средства местного применения и спринцевания. Мужчинам перед взятием соскоба из уретры рекомендуется не мочиться в течение 1,5-2 ч до процедуры.

Метод исследования: метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Единицы измерения: качественный метод: положительно / отрицательно. Количественный метод: lg (ВПЧ на 100 тыс. клеток).

Положительный результат: в анализируемом образце биологического материала найдены фрагменты ДНК, специфичные для вируса папилломы человека.

Отрицательный результат: в анализируемом образце биологического материала не найдены фрагменты ДНК, специфичные для папилломавируса человека. Важно: отрицательный результат ПЦР не может исключать наличия инфекции ВПЧ.

Молекулярно-биологические методы диагностики

Методы обнаружения ВПЧ (ВПЧ-тесты) основаны на способности Днк к гибридизации. Денатурированная нагреванием ДНК вируса становится одноцепочечной, и при добавлении специально приготовленной ДНК и РНК они способны комплементарно связываться и достраиваться в соответствии с нуклеотидной последовательностью, что уже более легко определяется разными методами.

Чувствительность ВПЧ-тестирования (88—100%) значительно превышает чувствительность цитологического исследования (68—86%), при этом специфичность ВПЧ-тестирования (68—97%) лишь немного уступает специфичности цитологического метода (78—99%).

Чувствительность и прогностическая значимость отрицательного теста на ВПЧ в сочетании с отрицательным результатом цитологического теста приближаются к 100%.

Указанные методы можно подразделить на 3 группы:

1. Неамплификационные, которые фиксируют наличие ДНК или РНК непосредственно в препарате или на фильтре. К ним относятся Дот-блот, Саузерн-блот, Нозерн-блот, in situ гибридизация в ткани.
2. Амплификационные, где с помощью ферментов ДНК-полимеразы и ДНК-лигазы получают большое количество одинаковых фрагментов ДНК, которые идентифицируют методом гель-электрофореза. Полимеразная и лигазная цепные реакции — очень чувствительные методы, они позволяют обнаруживать различные типы ВПЧ, однако чаще всего используются в качественном исполнении, не позволяя выявить критические концентрации вируса в ткани.
3. Амплификации сигнала, где предусматривается амплификация не участка ДНК, а хемолюминесцентного сигнала от молекулы зонда, связавшегося с фрагментом генома вируса.

К последним относится система гибридизации в растворе Hybride Capture System (hc2). Наиболее распространена система, выявляющая 13 высокоонкогенных типов вируса.

В настоящее время для выявления ВПЧ активно используется Dige-пе-тест, который имеет несомненные преимущества для практики. Этот метод позволяет не только выявить ВПЧ и провести его типирование, но и определить в ткани его клинически значимую концентрацию, которая может служить прогностическим знаком, и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Именно этот метод одобрен FDA для скрининга в США. Для проведения Digene-тсста можно использовать следующие образцы: клеточный материал, собранный с помощью щеточки-эндобраша, или стекло с нанесенным материалом для цитологического исследования; образец биопсийного материала.

ПЦР в реальном времени

Молекулярные маркеры пролиферации и озлокачествления

Протеин р16 INK4а

В последние годы наибольшее внимание привлекают маркеры p16 INK4а и Е6/Е7 тРНК, которые можно привести в качестве примера.

Имеются данные о связи CIN и экспрессии протеина p16 TMK4а , который представляет собой маркер цервикального дискариоза, или показатель изменения состояния клетки-хозяина. Считается, что сверхэкспрессия p16 INK4а происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. P16 INK4а предотвращает фосфорилирование pRb (белка ретинулобластомы) и является опухолевым супрессором. Высокий уровень p16 INK4а определяется при РШМ, при этом он повышается только в пораженных клетках; в интактных клетках РШМ p16 INK4а не диагностируется.

М-РНК (mRNA) генов Е7

Установлено, что два ранних гена Е6 и Е7 гена ВПЧ являются онкогенами. Они изменяют клеточный цикл, поскольку Е6 связывается с опухолевым супрессорным белком р53, а Е7 с другим супрессорным белком — pRt> (белок ретинобластомы). Прочность образованной связи,ми степень инактивации указанных супрессорных белков определяет выраженность дальнейшей трансформации клетки.

Экспрессия специфических вирусных протеинов Е6 и Е7 требуется для поддержки злокачественного роста цервикальных клеток. Другими словами, прогрессия из ПВИ в предрак и РШМ происходит только при постоянной экспрессии Е6 и Е7.

Предложено использование полноразмерной m-RNA генов Е6 иЕ7 в качестве маркера; за рубежом имеются коммерческие тесты. Определение онкобелка Е7 в первикальном материале выявляет стадию репродуктивной инфекции, когда вирусная ДНК ВПЧ находится не в свободном (эписомальном) состоянии, а в стадии интегративной инфекции, когда ДНК вируса встраивается в геном инфицированных клеток.

Повышенный синтез онкобелка Е7 указывает на интегративную фазу инфекционного процесса, при которой очень мала вероятность спонтанной ремиссии. Уровень Е7 достоверно коррелирует с агрессивностью зарождающегося опухолевого процесса и может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак.

Проведен ряд исследований по изучению прогностической эффективности присутствия mRNA Е6 и Е7 в тканях РШМ (PreTect HPV-Proofer ) по сравнению с рутинным определением ДНК ВПЧ.

Важно отметить, что около 10% цервикальных раков были позитивны при использовании PreTect HPV-Proofer при негативном обычном ВПЧ ДНК-тесте, что указывает на более высокую чувствительность мРНК теста. В некоторых странах он широко используется и даже рекомендован для скрининга.

Статья написана по материалам сайтов: cmd-klin.ru, interlab.com.ua, www.cirlab.ru, medbe.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector